Anorektale Erkrankungen nach neuen Standards abklären

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Stuhlinkontinenz und anorektale Schmerzen lassen sich grundsätzlich anhand der Beschwerden beurteilen. Dagegen erfordert die Diagnosestellung einer dyssynergischen Defäkation oder von anorektalen sensorischen Störungen zusätzlich auch bestimmte Untersuchungsbefunde. Das schreiben Prof. Dr. ­Satish ­Rao von der Augusta University und Kolleginnen und Kollegen in einer Übersichtsarbeit der neuen ­Rome-V-Kriterien zu häufigen anorektalen Erkrankungen. Für die Diagnostik sind neben der genauen Anamnese v. a. die anorektale Manometrie, der Ballonexpulsionstest, neurophysiologische Testverfahren sowie analer Ultraschall, Defäkografie und andere bildgebende Verfahren wichtig. Der vorliegende Text legt den Fokus auf die vom Autorenteam zusammengefassten differenzierten Diagnosekriterien.

Demnach ist die Stuhlinkontinenz definiert als das Auftreten von zwei oder mehr Episoden eines unkontrollierten Stuhlabgangs im Zeitraum von drei Monaten, wobei mindestens eine Episode pro Monat in einem 4-Wochen-Tagebuch dokumentiert sein sollte. Blähungen oder Abgang von klarem Schleim sind dabei keine Zeichen für eine Stuhlinkontinenz.    

Sensorische Störungen im Anorektum gezielt erfassen

Ein Teil der stuhlinkontinenten Personen leidet an sensorischen Störungen im Bereich des Anorektums. Die rektale Hyposensitivität definiert sich durch mindestens zwei auffällig erhöhte rektale sensorische Schwellenwerte (z. B. Wahrnehmungs- und Drangschwelle) im rektalen Ballondehnungstest. Für die Diagnose müssen mögliche organische Ursachen ausgeschlossen sein und alle Kriterien einer Stuhlinkontinenz oder dyssynergischen Defäkation vorliegen. Letztere Kriterien, inklusive des Ausschlusses einer stattgehabten rektalen Exzision, liegen auch der Diagnose einer rektalen Hypersensitivität zugrunde. Erforderlich hierfür ist die Messung auffällig niedriger rektaler sensorischer Schwellenwerte.

Eine dyssynergische Defäkation liegt vor, wenn mindestens eines von mehreren Symptomen einer erschwerten oder gefühlt unvollständigen Darmentleerung bei mindestens 25 % der Toilettengänge berichtet wird. Zudem muss nach Rome V, im Gegensatz zu Rome IV, nur mindestens einer der folgenden Tests entsprechend auffällige Befunde ergeben: anorektale Manometrie, Ballonexpulsionstest oder Defäkografie. Der Begriff „funktional“ im Zusammenhang mit der dyssynergischen Defäkation wird nicht mehr verwendet. Mit der neuen Definition erfüllen nun mehr Betroffene mit verschiedenen anorektalen Beschwerden als zuvor die Diagnose dyssynergische Defäkation; einige leiden zugleich z. B. an einer Rektozele oder rektalen sensorischen Störung.

Wie man anorektale Schmerzsyndrome voneinander abgrenzt

Zu den anorektalen Schmerzsyndromen gehören das Levator-ani-Syndrom sowie die Proctalgia fugax. Letztere umfasst wiederholte plötzliche Schmerzattacken, die wenige Sekunden bis Minuten andauern – danach besteht Schmerzfreiheit. Episoden über je mindestens 30 Minuten in Form von wiederholtem oder chronischem eher dumpfem Schmerz definieren ein Levator-ani-Syndrom, wenn zugleich eine erhöhte Empfindlichkeit bei digitaler Untersuchung des M. puborectalis besteht. Treffen die genannten Kriterien zu, ohne dass der M. puborectalis druckschmerzhaft ist, gilt die Diagnose „unerklärbare anorektale Schmerzen“. In den Rome-V-Kriterien taucht der Begriff „funktional“ in der Definition des Levator-ani-Syndroms nicht mehr auf, zudem ist die Druckschmerzhaftigkeit nicht mehr auf den posterioren Quadranten des Muskels beschränkt. Für die Diagnosestellung der genannten Schmerzsyndrome müssen organische Erkrankungen als mögliche Ursache der Beschwerden ausgeschlossen sein.

Im Rahmen einer individualisierten Therapie kommen bei Stuhlinkontinenz neben einer gezielten Ernährungsberatung u. a. verschiedene Medikamente, Kegelübungen, Analplugs, die Injektion von Bulking-Agents, die elektrische Stimulation des Sakralnervs, translumbosakrale neuromodulatorische Therapie (TNT) oder auch eine Operation infrage. Pharmakologische Optionen sind v. a. auch bei der rektalen Hypersensitivität zu erwägen, eine TNT bei Schmerzsyndromen. Bei fast allen beschriebenen Erkrankungen haben laut Autorenteam Biofeedback-Techniken als eine der möglichen wirksamen Therapieoptionen einen hohen Stellenwert.