Wenn trotz Remission der CED die Erschöpfung bleibt
Fatigue zählt zu den häufigsten Symptomen bei chronisch‑entzündlichen Darmerkrankungen – und bleibt oft sogar in Remission bestehen. Drei Experten berichten, welche Faktoren die Erschöpfungssymptomatik beeinflussen und was man dagegen tun kann.
In aktuellen Empfehlungen für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wird neben der endoskopischen Heilung mittlerweile auch die Normalisierung der Lebensqualität als langfristiges Therapieziel definiert. Dies betrifft auch die CED-assoziierte Fatigue als häufiges, prädominantes Symptom, das einen signifikanten Einfluss auf den Alltag und die Lebensqualität der CED-Betroffenen hat.
Bis zu 72 % der Patientinnen und Patienten mit aktiver CED leiden darunter, betonte Prof. Dr. Ulrike von Arnim von der Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie des Universitätsklinikums Magdeburg. „Doch was mir am meisten zu denken gibt, ist, dass auch CED-Patienten, die in Remission sind, noch zu 42 % Fatigue beklagen“, bemerkte die Referentin. Die Bedeutung des Symptoms aus der Patientenperspektive ist nicht zu unterschätzen. Das verdeutlichen die Ergebnisse einer Studie, in der über 1.000 Teilnehmende mit CED nach dem vorherrschenden Symptom der letzten 14 Tage befragt wurden: Fatigue wurde mit 62 % an erster Stelle genannt.
Frauen sind häufiger betroffen
Jüngere Menschen weisen höhere Fatigueraten auf. Unklar ist, warum Frauen häufiger von der Erschöpfungssymptomatik betroffen sind als Männer. Hormonelle und immunologische Unterschiede sowie eine höhere Bereitschaft zur Symptomberichterstattung werden hierfür diskutiert.
Bei der CED-assoziierten Fatigue handelt es sich um ein unterdiagnostiziertes Phänomen, so Prof. von Arnim. „Wichtig ist, dass Sie es abfragen. Denn die Patienten denken, es gehört zu ihrer Erkrankung dazu und sie werden Ihnen aktiv nur in den seltensten Fällen davon berichten.“ Von den neun existierenden Skalen zur Erfassung der Fatigue sind längst nicht alle für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen validiert. Die Referentin empfahl die am häufigsten verwendete Skala IBD-F*. Der patientenzentrierte Fragebogen erfasst die Häufigkeit und den Schweregrad der Fatigue.
Wahrscheinlich spielen proinflammatorische Zytokine eine Rolle bei der Pathogenese
Über die Pathogenese der Fatigue bei CED ist erstaunlich wenig bekannt. Die aktuelle Hypothese lautet, dass proinflammatorische Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-α), die bei CED hochreguliert sind, ein Krankheitsverhalten auslösen, das in einer Abwärtsspirale zu einer Verschlechterung der physischen Fitness führt. Über einen zweiten Weg beeinträchtigen die Zytokine wahrscheinlich die muskuläre Leistung, was ebenfalls zu einem Circulus vitiosus der körperlichen Schwächung beiträgt.
Die aktive Erkrankung gilt aufgrund der hohen Symptombelastung durch häufige Stuhlgänge, nächtliche Diarrhö und Schlafstörungen selbst als Risikofaktor für die Entwicklung einer Fatigue. Ob sie auch als Nebenwirkung – vor allem unter TNF-α-Hemmern – gesehen werden kann, steht im Raum. Zu den weiteren Risikofaktoren gehören Anämien und Mikronährstoffmangel. Unter CED kann ein Defizit an Eisen, Vitamin D und -B12 sowie an Folsäure und Thiamin auftreten. Ein Zusammenhang mit der Entstehung von Fatigue kann mitunter bestehen, aber nicht konsistent. Darüber hinaus gehen Rauchen sowie die Einnahme von Psychopharmaka und Narkotika mit einem verstärkten Auftreten des Erschöpfungssyndroms einher. Und auch psychologische Komorbiditäten wie Depressionen und Angsterkrankungen erhöhen nachgewiesenermaßen die Fatigue-Gefahr.
Die häufig bei CED-Betroffenen vorkommende Sarkopenie sowie Adipositas und eine ungesunde Ernährung mit fettreichem Fleisch, zuckerhaltigen Getränken und frittierten Speisen führen allesamt zu einem vermehrten Auftreten oder einer Verschlechterung der Fatiguesymptomatik – und der CED insgesamt. Schlafstörungen und mangelnde Bewegung gelten ebenfalls als negative Prädiktoren.
Zunächst die Grunderkrankung behandeln
Zum Management der CED-assoziierten Fatigue gehört in erster Linie die Therapie der Grunderkrankung. Ist die Krankheitsaktivität klinisch, laborchemisch und endoskopisch kontrolliert und werden auch Komorbiditäten und Schlafstörungen therapiert, gibt es bei weiterhin bestehender Fatigue weitere Ansätze. So ist zum Beispiel die Evidenzlage für eine Verbesserung der Erschöpfungssymptomatik durch Bewegung gut. Aktuell noch etwas rar, aber durchaus denkbar sind psychologische Interventionen (s. Infobox).
Unter den wenigen pharmakologischen Möglichkeiten hat sich eine kurzfristige, individuell angepasste Hochdosistherapie mit Thiamin (600–1.800 mg/d) als effektiv erwiesen. Die Fatiguesymptomatik kehrt allerdings nach Absetzen der Therapie wieder und eine niedrigdosierte Langzeittherapie hat leider keinen Vorteil gegenüber Placebo ergeben. In der Gruppe der Antidepressiva kann zumindest Duloxetin die Lebensqualität verbessern. Als neue mögliche pharmakologische Option stellte Prof. von Arnim den Wirkstoff Modafinil vor, der derzeit zur Behandlung der Narkolepsie eingesetzt wird. In einer kleinen prospektiven Beobachtungsstudie reduzierte er die Fatigue bei CED signifikant, jedoch ist er für diese Indikation nur off-label einsetzbar.
Ernährungsbezogene Maßnahmen konzentrieren sich auf eine antientzündliche Ernährung, z. B. die mediterrane Kost, die sich vor allem bei Colitis ulcerosa als vorteilhaft erwiesen hat. Dr. Franziska Stallbaum vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf hob zudem die exklusive enterale Ernährung (EEN) hervor, die in der Pädiatrie bereits erfolgreich zur Remissionsinduktion etabliert ist und nun auch bei Erwachsenen erprobt wird. Sie besteht aus einer pulverbasierten Kost, die eine definierte Menge an Fett, Kohlenhydraten, Proteinen, Vitaminen und Spurenelementen enthält, aber frei von Gluten, Laktose und Ballaststoffen ist. Es konnte mittlerweile nachgewiesen werden, dass die EEN über eine Modifikation des Mikrobioms wirkt.
* Inflammatory Bowel Disease – Fatigue
Psychologische Interventionen in der Entwicklung
Dr. Marius Binneböse von der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Magdeburg erläuterte, dass es zwar psychotherapeutische Ansätze bei CED und Fatigue gebe, diese aber bislang mit eher geringem Evidenzgrad bewertet werden. Metaanalysen zeigten nur leichte Effekte, vor allem auf die Lebensqualität und depressiven Symptome. In der aktuellen S3-Leitlinie Colitis ulcerosa erhält eine auf die Fatigue bezogene Psychotherapie lediglich eine „Kann-Empfehlung“. „Wir sind gerade dabei, zielgerichtete psychologische, psychotherapeutische Interventionen zu entwickeln“, so der Referent. Aktuell wird häufig die Solution-Focused Therapy, also eine lösungsorientierte Kurzzeittherapie, angewendet. Sie zeichnet sich durch einen zukunftsorientierten, zielgerichteten Ansatz aus, der sich laut des Experten auf die Lösung statt auf das Problem konzentriert. Sie zeigte in einer Studie mit einem sechsmonatigen Follow-up eine signifikant positive Wirkung auf den Schweregrad der Müdigkeit und die Lebensqualität.