Die fünf funktionellen Ösophagusstörungen diagnostizieren
Es liegen typische Symptome einer gastroösophagealen Refluxkrankheit vor, aber PPI wirken nicht und die Endoskopie ist unauffällig? Dann könnte eine funktionelle Störung des Ösophagus vorliegen. Die neuen Rome-V-Kriterien weisen den oft langen Weg zur Diagnose.
Hinter Brustschmerzen, Sodbrennen, Globusgefühl oder Dysphagie können funktionelle Störungen des Ösophagus stecken, wenn keine morphologischen und entzündlichen Veränderungen, motorischen Störungen oder eine gastroösophageale Refluxkrankheit vorliegen. Ursächlich könnte eine veränderte Interaktion zwischen peripheren sensorischen Signalen und zentraler Reizverarbeitung sein. In den aktualisierten Rome-V-Kriterien werden unter dem Oberbegriff „Ösophageale Störungen der Darm-Hirn-Interaktion“ fünf verschiedene Entitäten beschrieben. Um zu einer dieser Diagnosen zu gelangen, führen Prof. Dr. Prakash Gyawali von der Washington University School of Medicine, St. Louis, und sein Team die entsprechenden diagnostischen Algorithmen auf.
1. Funktionelle Brustschmerzen
Die Patientinnen und Patienten geben bei dieser Erkrankung retrosternale Brustschmerzen an, die aber anders als Sodbrennen beschrieben werden und die nicht durch eine GERD, andere Erkrankungen der Mukosa oder motorische Störungen erklärt werden können. Um die Diagnose stellen zu können, müssen zunächst kardiale Ursachen ausgeschlossen werden. Danach sollte man über acht Wochen eine Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor oder einem kaliumkompetitiven Säureblocker (P-CAB) durchführen. Spricht der Kranke nicht darauf an, muss eine Endoskopie erfolgen.
Während für alle Betroffenen mit Brustschmerz in den bisherigen Rome-IV-Kriterien eine Ösophagusbiopsie empfohlen wurde, ist in Rome V eine Biopsie nur dann zu ergänzen, wenn die Symptome mahlzeitenbezogen auftreten (um keine eosinophile Ösophagitis zu übersehen). Zeigen sich keine pathologischen Befunde, wird die Diagnostik durch Funktionstestungen mit Refluxtests, z. B. durch pH-Überwachung, ergänzt. Zudem müssen Funktionsstörungen wie die Achalasie mittels Manometrie ausgeschlossen werden.
Behandelt wird mit trizyklischen Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern oder Trazodon, von denen man sich eine Neuromodulation der Schmerzen verspricht. Zusätzlich gelten gastrointestinale kognitive Verhaltenstherapie, auf den Darm gerichtete Hypnotherapie und Biofeedback als wichtige Ergänzungen. Die Gesamtprävalenz von funktionellen Brustschmerzen wird auf 1,4 % geschätzt. Von allen Kranken, die an nichtkardialem Brustschmerz leiden, haben 50–60 % eine GERD, 15–18 % ösophageale Motilitätsstörungen und 32–35 % funktionelle Brustschmerzen.
2. Funktionelles Sodbrennen
Diese Störung wird definiert als retrosternales Brennen ohne Ösophagitis, Ösophagusobstruktion und Motilitätsstörung. Die Symptome bestehen fort trotz einer Therapie mit PPI oder P-CAB für mindestens acht Wochen. Wie bei den funktionellen Brustschmerzen müssen GERD, obstruktive und Peristaltikstörungen ausgeschlossen sein. Auch die Behandlung ist ähnlich und besteht aus neuromodulierenden Medikamenten und Verhaltenstherapie. Dabei ist es wichtig, wiederholte invasive Tests und exzessive Beschränkungen der Nahrungszufuhr zu vermeiden. Auch Antireflux-Chirurgie hilft den Betroffenen nicht. Die Häufigkeit der Erkrankung ist schwer zu bestimmen, schreibt das Autorenteam. Man schätzt, dass unter den Patientinnen und Patienten, die an eine gastroenterologische Praxis wegen Sodbrennen überwiesen werden, 20–30 % unter funktionellem Sodbrennen leiden.
3. Reflux-Hypersensitivität
Die Symptome bei diesem Krankheitsbild sind Sodbrennen oder Brustschmerzen bei normalem Endoskopiebefund und physiologischer Säureexposition. Der Unterschied zu den ersten beiden Kategorien besteht darin, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen Symptomen und einem durch Monitoring nachgewiesenen Reflux. Angst, Depression und Hypervigilanz sind bei diesen Patientinnen und Patienten häufig und führen möglicherweise zu stressinduzierten autonomen Veränderungen und Störungen der Mukosabarriere. Die Behandlung entspricht der bei funktionellen Brustschmerzen und Sodbrennen. PPI oder P-CAB wirken etwas besser. Zur Häufigkeit gibt es unterschiedliche Angaben.
4. Globus
Die Betroffenen haben das Gefühl, dass sich ein Klumpen oder Fremdkörper im Hals auf Höhe des Jugulums befindet. Die Symptomatik ist nicht schmerzhaft, tritt episodisch auf und bessert sich häufig beim Essen oder Schlucken. Strukturelle Läsionen, Mukosaveränderungen, eine GERD oder motorische Erkrankungen findet man nicht. Die Störung ist häufig, bei bis zu 46 % der ansonsten gesunden Bevölkerung tritt sie zeitweise auf. PPI helfen manchmal. Ansonsten besteht die Therapie aus Aufklärung und psychobehavioralen Ansätzen. Pharmakotherapie mit Neuromodulatoren (z. B. Amitriptylin, Paroxetin) sollte man auf ausgewählte Patientinnen und Patienten beschränken.
5. Funktionelle Dysphagie
Bei dieser Erkrankung leiden die Betroffenen unter dem Gefühl, dass die Nahrung auf ihrem Weg durch die Speiseröhre stecken bleibt oder sie nur sehr langsam passiert. Eine strukturelle, mukosabedingte oder motorische Erklärung ist auch hier nicht zu finden. Die Erkrankung verläuft häufig gutartig und selbstlimitierend. Bei milden Fällen genügen einfache Strategien wie Essen in aufrechter Position, gutes Kauen und Nachtrinken von Flüssigkeit. Ansonsten helfen mitunter Psychoedukation, Zwerchfellatmung, Konfrontations- oder Hypnotherapie.
Gyawali CP et al. Gastroenterology 2026; doi: 10.1053/j.gastro.2026.02.005