Hepatitis B: Was bei chronischem Verlauf zählt

© iStock/Yuliya Baranych

Global betrachtet ist die perinatale Transmission die Hauptursache für Infektionen mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV). Das Übertragungsrisiko auf das Neugeborene liegt bei 70–90 %, wenn die Mutter HBsAg- und HBeAg-positiv ist.

Bei Ansteckung im Säuglingsalter beträgt das Risiko, dass sich eine chronische Verlaufsform entwickelt, rund 90 %, schreibt ein Autorenteam um Dr. ­Wen-Juei ­Jeng vom Chang Gung Memorial Hospital in Taoyuan, Taiwan. Bei Kindern, die sich im Alter von einem bis fünf Jahren anstecken, kommt es in 30 % der Fälle zur Chronifizierung; bei immunkompetenten Jugendlichen und Erwachsenen liegt die Wahrscheinlichkeit bei bis zu 5 %.

Präventiv wirksam ist vor allem die aktive und passive Immunisierung Neugeborener am ersten Lebenstag. Sie kann etwa 94 % der perinatalen Infektionen verhindern. Erhalten Frauen mit hoher HBV-DNA-Last (> 200.000 IU/ml) ab der 28. bis 32. Woche der Schwangerschaft zusätzlich eine antivirale Therapie mit Tenofovir, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Transmission auf unter 1 %.

Für wen ist die HBV-Impfung empfohlen?

Unabhängig von klar definierten Risikokonstellationen ist die HBV-Impfung grundsätzlich für alle Neugeborenen sowie nichtimmunisierte Kinder, Jugendliche und Erwachsene empfohlen. Standard sind drei Impfdosen innerhalb von sechs Monaten. Trotz der hohen Wirksamkeit wird die Vakzinierung direkt nach der Geburt weltweit jedoch nicht einmal in der Hälfte der Fälle umgesetzt.

Eine akute HBV-Infektion verläuft überwiegend asymptomatisch. Auch eine Chronifizierung kann über Jahre unbemerkt bleiben, solange bis eine Leberzirrhose symptomatisch wird oder zufällig erhöhte Leberwerte gefunden werden.

Serologischer Marker eines chronischen Verlaufs ist eine Persistenz von HBsAg über mehr als sechs Monate. Zusammen mit einem hohen HBV-DNA-Spiegel beobachtet man vor allem zu Beginn der chronischen Infektion auch erhöhte Werte von HBeAg.

Fibrosegrad ist für Prognose entscheidend

Bei der ersten Untersuchung sollte auch der Fibrosegrad ermittelt werden. Dieser ist wichtig, um das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) abzuschätzen und die Therapie festzulegen. Für die nichtinvasive Bestimmung eignet sich z. B. der Fibrosis‑4‑Index, in dessen Berechnung das Alter sowie die Laborparameter Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT) und Thrombozytenzahl einfließen.

HBV-Genotypen C und F mit höherem Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom assoziiert

Der Leberschaden wird nicht durch direkte zytopathische Effekte des Virus vermittelt, sondern durch eine Immunreaktion. Das kumulative 5-Jahres-Risiko für eine Zirrhose liegt für Erwachsene mit einer unbehandelten Hepatitis B zwischen 8 % und 15 %. Eine Zirrhose geht mit einer annualen HCC-Inzidenz zwischen 3 % und 5 % einher. Die HBV-Genotypen C und F sind mit einem höheren HCC-Risiko assoziiert als die Genotypen A und B.

Die Progression zu Zirrhose, Krebs und Leberversagen lässt sich durch eine antivirale Therapie mit pegyliertem Interferon-α und Nukleos(t)id-Analoga (Entecavir oder Tenofovir) bremsen. Bei rund 70 % der Menschen mit HBeAg-positiver chronischer Hepatitis ist HBV-DNA nach einem Jahr Behandlung nicht mehr nachweisbar, und bei ähnlich vielen hat sich der ALT-Spiegel normalisiert.

Zu einer HBeAg-Serokonversion kommt es in dieser Zeit bei maximal einem Fünftel der Behandelten. Nach längerer Therapiedauer steigt die Rate jedoch etwas weiter an. Die HBsAg-Seroclearance-Rate bleibt langfristig gering. Das gilt auch für die HBeAg-negative chronische Hepatitis, bei der die antivirale Therapie ansonsten noch höhere Erfolgsquoten vorweisen kann. Insgesamt kann die Behandlung der chronischen Infektion das HCC-Risiko halbieren.

Antiviral behandelt werden sollten alle Menschen mit Zirrhose und nachweisbarer HBV-DNA. Besteht (noch) keine Zirrhose, wird eine Therapie empfohlen, wenn der ALT-Spiegel dauerhaft bei mehr als dem Doppelten der oberen Norm liegt und die HBV-DNA-Konzentration stark erhöht ist (mehr als 20.000 IU/ml bei HBeAg-Positivität bzw. 2.000 IU/ml bei HBeAg-Negativität). Unabhängig von der HBV-DNA- und ALT-Konzentration sollte eine Therapie auch begonnen werden, wenn deutliche Zeichen von Inflammation oder Fibrose (≥ F2) bestehen.

Solange keine HBsAg-Seroclearance stattgefunden hat, sollte die Behandlung in der Regel nicht beendet werden, da Rezidive zu befürchten sind. Bei Menschen mit chronischer HBV-Infektion, die keine antivirale Therapie bekommen, sind innerhalb des ersten Jahres ALT und HBV-DNA alle 3–6 Monate zu kontrollieren und anschließend alle 6–12 Monate.

Langzeitmonitoring und HCC-Surveillance im Fokus

Bei einem erhöhten Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom empfiehlt sich eine engmaschige Überwachung mit Ultraschall und α-Fetoprotein-Messung alle sechs Monate. Als besonders gefährdet gelten Personen mit Zirrhose. Ansonsten sind individuelle Risikofaktoren ausschlaggebend. Dazu gehören ein Alter über 40 Jahre bei Männern, über 50 Jahre bei Frauen, positive HCC-Familienanamnese und virale Koinfektionen. Ist HBsAg nicht mehr nachweisbar, kann die Überwachung beendet werden, wenn die Seroclearance in jüngerem Alter eingetreten ist und weder eine Zirrhose noch eine HCC-Familienanamnese bei erstgradigen Verwandten besteht.