Schwierige Morbus-Crohn-Verläufe abwenden
Neue Langzeitdaten sprechen bei aktivem, neu diagnostiziertem Morbus Crohn für einen frühen Biologikastart statt später Eskalation. Auch die zeitige Ileozökalresektion gewinnt an Rückenwind. Eine Krankheitsmodifikation ist damit möglich.
Bei Morbus Crohn der Ileozökalregion oder des rechtsseitigen Kolons mit leichter Aktivität wird zunächst die Therapie mit Budesonid empfohlen. Das Steroid könne acht Wochen lang eingesetzt werden, aber nicht Jahre lang, betonte Prof. Dr. Elisabeth Schnoy von der CED-Ambulanz am Universitätsklinikum Augsburg. Sonst zeigen sich auch mit Budesonid steroidtypische Nebenwirkungen.
Therapieintensivierung mit TNF-α-Antikörper
Bei hoher Entzündungsaktivität und im akuten Schub werden systemisch wirkende Steroide zur Remissionsinduktion empfohlen. Ist die Erkrankung steroidrefraktär, wird in der Deutschen Leitlinie primär die Umstellung auf einen TNF-α-Antikörper empfohlen. Bei der Intensivierung der Therapie sollten Risikofaktoren für einen schweren und komplizierten Verlauf berücksichtigt werden. Hierzu gehören ein junges Erkrankungsalter (< 30 Jahre), ausgedehnter Befall, ileale bzw. ileokolonische Beteiligung, perianale oder schwere rektale Erkrankung, tiefe Ulzera, vorangegangene chirurgische Therapie sowie Strikturen und/oder ein penetrierender Phämotyp.
Die anlässlich des ECCO 2026 vorgestellten 4-Jahres-Daten der Studie PROFILE sprechen bei Patientinnen und Patienten mit neu diagnostiziertem aktivem Morbus Crohn, die bislang noch kein Biologikum erhalten haben, für einen Top-down-Ansatz statt der üblichen stufenweisen Intensivierung der Therapie bei Bedarf. Wurde schon während des Ausschleichens des vorangegangenen Steroids Infliximab mit einem Immunmodulator kombiniert verabreicht und die Therapie bei Remission deeskaliert und nur bei Schub wieder eskaliert, waren 79 % der Patientinnen und Patienten nach 48 Wochen steroid- und OP-frei in Remission. Bei einem Step-up-Ansatz beginnend mit Infliximab (nach Absetzen der Steroide) und Eskalation bei Nichterreichen einer Remission bzw. im Schub war das nach 48 Wochen nur bei 15 % der Behandelten der Fall.
Weniger Strikturen, Penetrationen und Progress unter Top-down-Strategie
Nach 4,5 Jahren Beobachtung war das Risiko für eine abdominelle chirurgische Therapie bei Step-up-Vorgehen 4,3-mal höher als bei der Top-down-Strategie. Langzeitkomplikationen wie Strikturen und Penetrationen waren mit dem Top-down-Ansatz seltener, und es kam deutlich seltener zu einem Progress mit Stenosen oder Fisteln. „Man kann den weiteren Krankheitsverlauf modifizieren und den Phänotyp verändern“, betonte Prof. Schnoy. Wichtig ist die interdisziplinäre Therapieentscheidung, ergänzte sie mit Blick auf die Möglichkeit der frühen chirurgischen Intervention, für die ebenfalls positive Evidenz vorliegt. „Es zählt das Miteinander!“
Bislang sind bei Morbus Crohn Fisteln, Abszesse, Stenosen und Entzündung relative OP-Indikationen, Dysplasie, Karzinome und Notfalleingriffe aufgrund von Abszess mit Sepsis, Ileus, Perforationen, Blutungen oder toxischer Kolitis absolute Indikationen. Bei einem isolierten ileozökalen Befall kommt bei Morbus Crohn die OP aber auch als primär kurativer Ansatz infrage, berichtete Prof. Dr. Peter Kienle vom Zentrum für kolorektale und CED Chirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg.
OP ist unter bestimmten Bedingungen Infliximab überlegen
Die Basis für die frühe laparoskopische ileozökale Resektion (ICR) statt der Therapie mit Infliximab nach Steroidversagen hat die Studie LIR!C aus den Niederlanden gelegt. Eingeschlossen wurden unter anderem Patientinnen und Patienten mit einem Befall von maximal 40 cm, ausgeschlossen waren Betroffene mit Abszess oder mit Stenosen. Die Lebensqualität war bei OP und Infliximab-Therapie fast gleich, in einigen Subscores schnitt die OP sogar besser ab, berichtete Prof. Kienle. In der Gruppe mit früher ICR waren die Kosten über die Zeit geringer als beim nichtinterventionellen Ansatz. Vor allem aber war die Rezidivrate nach 63,5 Monaten nach OP geringer. 26 % hatten nach dem Eingriff wegen eines Rezidivs eine Anti-TNF-Therapie erhalten, in der Infliximab-Gruppe waren 48 % operiert worden. Nach zehn Jahren betrug die therapiefreie Remissionsrate im chirurgischen Arm 35,8 %, im Infliximab-Arm 13,2 %. Dabei ergab sich ein Alterseffekt: Bei 20-Jährigen betrugen die Raten einer therapiefreien Remission in den beiden Gruppen sogar 54 % und 24 %. „Cut to Cure“ wurde das Schlagwort.
Die deutsche Leitlinie sieht Infliximab und Ileozökalresektion als gleichwertig an, wenn ein isolierter Befund der Ileozökalregion, eine kurze Anamnese und ein fehlendes Ansprechen auf Steroide gegeben sind. Prof. Kienle nannte als Selektionskriterien für die frühe OP bei ileozökalem Befall einen B1-Phänotyp, einen Befall < 40 cm, ein Alter unter 35 Jahren, eine weniger als zwei Jahre dauernde Erkrankung und einen fehlenden perianalen Befall. Dann sei die ICR eine proaktive evidenzbasierte Option und eine wenig komplexe OP mit geringer Morbidität.
Wenn Morbus Crohn zufällig entdeckt wird
Die Früherkennungskoloskopie fördert nicht selten begrenzte entzündliche Herde im Darm zutage. Eine inzidentelle Ileitis terminalis muss nicht gleich behandelt werden, betonte Prof. Elisabeth Schnoy. Laut Literatur liegt nur in 1,6 % der Fälle ein Morbus Crohn vor. Wichtig ist, Risikofaktoren für Aphthen wie die Anwendung von NSAR, Rauchen und eine akute Infektion abzufragen und fäkales Calprotectin (FC) als Basiswert zu messen. Wenn eine reversible Ätiologie zu vermuten ist, sollte die Exposition mit den Risikofaktoren vermieden werden und das FC nach drei bis sechs Monaten erneut kontrolliert werden. Bei unauffälligen Werten bleibt eine Therapie aus. Ist das FC erhöht, ohne dass eine mutmaßlich reversible Ätiologie vorliegt, sollte eine Schnittbildgebung erfolgen. Zeigt sich hierbei keine transmurale Entzündung, wird die Kontrolle des FC nach weiteren sechs Monaten empfohlen. Ist eine transmurale Entzündung erkennbar oder ist das FC in der Nachkontrolle erhöht, sollte eine Morbus-Crohn-Behandlung erwogen werden. Das gilt natürlich auch dann, wenn Crohn-typische Symptome auftreten, Biomarker der systemischen Entzündung erhöht sind oder eine Anämie auffällt.