Rheumatherapie im Alter

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Altersbedingte physiologische Veränderungen, Komorbiditäten und Polypharmazie erschweren die rheumatologische Therapie bei geriatrischen Patientinnen und Patienten. Es braucht einiges an Fingerspitzengefühl, um das Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Verträglichkeit zu finden.

Mit zunehmendem Alter steigt tendenziell der Anteil des Körperfetts, während Muskelmasse und Gesamtkörperwasser abnehmen. Weitere altersbedingte physiologische Veränderungen umfassen eine Verlangsamung des Stoffwechsels und eine Abnahme der Leber- und Nierenfunktion. Auch die Leistungsfähigkeit des Immunsystems erfährt mit fortschreitendem Lebensalter Einbußen – ein natürlicher Prozess, der als Immuno­seneszenz bekannt ist und mit einer erhöhten Infektanfälligkeit einhergeht. Darüber hinaus sind Multimorbidität und Polypharmazie unter geriatrischen Patientinnen und Patienten weit verbreitet. Nebenwirkungen und Kontraindikationen für bestimmte Medikamente, die in der Rheumatologie eingesetzt werden, treten deutlich häufiger auf als bei jüngeren Betroffenen, schreibt ein Autorenteam um Dr. ­Nils ­Schulz von der Justus-Liebig-Universität Gießen. Deshalb gibt es in dieser speziellen Patientengruppe sowohl bei der Anwendung von NSAR und Glukokortikoiden als auch bei der Therapie mit Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD) einiges zu beachten.

NSAR

Nichtsteroidale Antirheumatika zeichnen sich durch ihre antiinflammatorische und analgetische Wirkung aus, die vor allem auf die Hemmung der Cyclooxygenase-2 zurückzuführen ist. Obwohl sie fester Bestandteil vieler Leitlinien sind, bergen NSAR ein hohes Potenzial für Nebenwirkungen, allen voran kardiovaskuläre, renale und gastrointestinale. Darüber hinaus können NSAR das Sturzrisiko erhöhen und gerontopsych­iatrische Syndrome befeuern.

Vor allem orale NSAR sollten bei geriatrischen Patientinnen und Patienten deshalb nur zurückhaltend angewendet werden. Bessere Alternativen sind topische NSAR, Paracetamol und Novaminsulfon. Generell gilt es, NSAR so kurz und so niedrig dosiert wie möglich einzusetzen, potenzielle Neben- und Wechselwirkungen im Blick zu behalten und gegebenenfalls eine Ulkusprophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren einzuleiten. Coxibe und Diclofenac sollten bei kardiovaskulären Vor­ereignissen vermieden werden.

Glukokortikoide

Auch Glukokortikoide haben sich aufgrund ihrer starken und schnell eintretenden antiinflammatorischen Wirkung in der Rheumatologie bewährt. Doch das Spektrum an möglichen Nebenwirkungen ist breit. So können Glukokortikoide – zumindest in mittlerer bis hoher Dosierung (> 7,5 mg/Tag) – das Risiko für Infektionen, Osteoporose, kardiovaskuläre Ereignisse und metabolische Komplikationen erhöhen. Patientinnen und Patienten soll deshalb geraten werden, die potenziellen Nebenwirkungen durch Bewegung, Ernährung und eine adäquate Wundversorgung zu minimieren.

Aufgrund der genannten Effekte sollte eine Langzeittherapie mit Glukokortikoiden möglichst unterbleiben. Zudem ist es essenziell, die Indikation regelmäßig zu überprüfen und die Dosierung an das therapeutische Ansprechen sowie Nebenwirkungen anzupassen. Aufgrund des insbesondere in den ersten drei bis zwölf Monaten erhöhten Frakturrisikos nach Einleitung einer Glukokortikoidtherapie gilt es weiterhin, die individuelle Risikokonstellation zu ermitteln und eine Osteoporose gegebenenfalls zeitnah zu behandeln.

DMARD

DMARD sind fester Bestandteil der Basistherapie bei entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen. Sie werden mit dem Ziel eingesetzt, eine nachhaltige Krankheitskon­trolle zu erreichen und dabei NSAR sowie Glukokortikoide weitestmöglich einzusparen. Man unterscheidet zwischen konventionellen DMARD (csDMARD), biologischen DMARD (bDMARD) und zielgerichteten synthetischen DMARD (tsDMARD). Bei der Auswahl der Wirkstoffe sollten insbesondere die Nierenfunktion, das Infektionsrisiko und die jeweiligen Kontraindikationen beachtet werden.

Die Remissionsraten unter einer Therapie mit DMARD sind bei ger­iatrischen Patientinnen und Patienten vergleichbar mit denen bei jüngeren Betroffenen, allerdings kommt es im fortgeschrittenen Alter häufiger zu Nebenwirkungen und Therapieabbrüchen. „Eine individualisierte, risikoadaptierte Therapie unter regelmäßiger Reevaluation bleibt somit unerlässlich“, so das Fazit des Autorenteams.