Zervixkarzinom
Die überwiegende Zahl der Zervixkarzinome (ca. 80 %) sind Plattenepithelkarzinome, die zumeist auf dem Boden einer Infektion mit High-Risk-Typen der humanen Papillomaviren (HPV) entstehen. Das Zervixkarzinom entsteht hier meist in der Transformationszone als Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels. Etwa 20 % sind Adenokarzinome. Der Entwicklung eines Zervixkarzinoms gehen Karzinomvorstufen (sogenannte zervikale intraepitheliale Neoplasien – CIN) voraus, die sich in der Regel gut im Rahmen der Früherkennung mittels Abstrichzytologie erkennen lassen. Diese sog. Pap-Abstriche werden in Deutschland im Rahmen der Krebsfrüherkennungsuntersuchung jährlich ab dem 20. Lebensjahr empfohlen. Seit wenigen Jahren ist zu dieser Präventionsmaßnahme eine Impfung gegen die wichtigsten HPV-Typen hinzugekommen, die von der STIKO für Mädchen und Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren empfohlen wird. Als Risikofaktoren des Zervixkarzinoms gelten alle Faktoren, die eine HPV-Infektion begünstigen. Dazu gehören z.B. früher erster Geschlechtsverkehr, häufig wechselnde Geschlechtspartner, andere Genitalinfektionen und unzureichende Genitalhygiene. Durch die regelmäßigen Früherkennungsuntersuchung und die verbesserte Genitalhygiene ist die Häufigkeit des Zervixkarzinoms in den letzten Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. Während es 1971 bei uns noch das häufigste Karzinom der Frau war, war es 2010 nur das zwölfthäufigste mit einem Anteil von 2,1 % aller Malignome. Man geht davon aus, dass durch die Implementierung der HPV-Impfung im Jahr 2007 die Inzidenz- und Mortalitätsraten zukünftig weiter sinken werden.
Stadieneinteilung
TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0: kein Anhalt für Primärtumor Tis: Carcinoma in situ (CIS), präinvasives Karzinom, entspricht der hochgradigen plattenepithelialen Dysplasie (CIN III ) T1 (FIGO I): Tumor begrenzt auf Zervix T1a (FIGO IA): invasives Karzinom, ausschließlich durch Mikroskopie diagnostiziert. Stromainvasion bis maximal 5,0 mm Tiefe, gemessen von der Basis des Epithels und einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger T1a1 (FIGO IA1): gemessene Stromainvasion von 3,0 mm oder weniger in die Tiefe und 7,0 mm oder weniger in horizontaler Ausbreitung T1a2 (FIGO IA2): gemessene Stromainvasion von mehr als 3,0 mm, aber nicht mehr als 5,0 mm mit einer horizontalen Ausbreitung von 7,0 mm oder weniger T1b (FIGO IB): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, auf die Zervix beschränkt, oder mikroskopische Läsion >T1a2 / IA2 T1b1 (FIGO IB1): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung T1b2 (FIGO IB2) klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0 cm in größter Ausdehnung T2 (FIGO II): Tumor infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina T2a (FIGO IIA): Tumor mit Ausbreitung in die Scheide (proximales und/oder mittleres Drittel), aber ohne Infiltration des Parametriums T2a1 (FIGO IIA1): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, 4,0 cm oder weniger in größter Ausdehnung T2a2 (FIGO IIA2): klinisch (makroskopisch) sichtbare Läsion, mehr als 4,0cm in größter Ausdehnung T2b (FIGO IIB): Tumor mit Infiltration des Parametriums, aber nicht bis zur Beckenwand T3 (FIGO III): Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder befällt das untere Drittel der Vagina und/ oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere T3a (FIGO IIIA): Tumor infiltriert das untere Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur Beckenwand T3b (FIGO IIIB): Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/ oder verursacht Hydronephrose oder eine stumme Niere T4 (FIGO IV) Tumor infiltriert die Schleimhaut von Blase oder Rektum oder überschreitet die Grenze des kleinen Beckens
Symptomatik
Das Frühstadium (CIN und frühes Zervixkarzinom) ist in der Regel asymptomatisch oder es besteht nur eine geringe Symptomatik. Symptome des fortgeschrittenen Zervixkarzinoms:
vaginale Blutungen
Kontaktblutungen (Kohabitationsblutungen)
Zwischenblutungen (Metrorrhagien)
Schmierblutungen
postmenopausale Blutungen
übelriechender, z.T. blutiger vaginaler Ausfluss
Hydronephrose (Harnstau durch Komprimierung der Harnleiter im FIGO-Stadium III)
Lymphödem (Stauungssymptome im Bein)
Schmerzen (meist lumbosakral ausstrahlende Unterleibsschmerzen)
Miktions-/Defäkationsbeschwerden
Untersuchung
In der Spekulumseinstellung lassen sich mögliche suspekte Befunde erkennen, wie:
makroskopisch sichtbares Tumorgewebe
Leukoplakien
Ulzerationen oder Erosionen
Kondylome als Hinweis auf eine HPV-Infektion
Bimanuelle Palpation und rektovaginale Untersuchung:
zur Beurteilung von Uterusmobilität, Portioverschieblichkeit, Portioschiebeschmerz
zum Nachweis palpabler Raumforderungen (Primärtumor, auffällige Parametrien oder Beckenwände)
Labor
Am Anfang steht in der Regel die zytologische Untersuchung des Pap-Abstrichs von der Portiooberfläche (insbesondere von suspekten Arealen) und aus dem Zervixkanal. Dabei werden Kernmorphologie (z.B. polymorph- oder mehrkernig, Mitosefiguren, Chromatinveränderungen), Auffälligkeiten im Zytoplasma (z.B. Vakuolen, Anisozytose) und eine Verschiebung der Kern-Plasma-Relation (großer Kern mit geringem Plasmasaum) beurteilt. Zusätzlich können HPV-Biomarker bestimmt werden. Bei suspekten Befunden (Koilozyten, Pap III–IV) sollte eine Koloskopie erfolgen, falls sich der Tumor nicht bereits makroskopisch erkennen lässt. Mögliche suspekte/pathologische Befunde sind hier:
Exophytisch wachsender Tumor, der bei Berührung leicht blutet
Punktierung bzw. atypische, evtl. korkenzieherartige Gefäße
Mosaik- oder netzartige Felderung
Keratosen
Kondylome (als Hinweis auf HPV-Infektion)
Im nächsten Schritt erfolgen eine gezielte Biopsie aus verdächtigen Arealen oder eine Konisation und die histologische Aufarbeitung. Laboruntersuchungen: Übliche prätherapeutische Laboruntersuchung (BB, Elektrolyte, Gerinnung) in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und Therapieoptionen, plus:
Nierenwerte
Leberwerte
CRP
prätherapeutische Bestimmung von Tumormarkern (Plattenepithelkarzinom: SCC; Adenokarzinom: CEA und CA-125)
Ausbreitungsdiagnostik:
gynäkologische Untersuchung mit Spekulumeinstellung und bimanueller vaginaler und rektaler Tastuntersuchung
transvaginale Sonographie: Eindringtiefe des Tumors inkl. Beurteilung der Umgebungsstrukturen (z.B. Blasenwand)
Sonographie der Nieren (Hydronephrose?)
ggf. weiterführende Maßnahmen wie i.v. Pyelographie
ggf. Zystoskopie und Rektoskopie: Ausschluss eines Tumoreinbruchs in Harnblase oder Rektum
palpatorische und sonographische Untersuchung der Skalenusregion: Lymphknotenbeurteilung ggf. mit Probenentnahme
bei endozervikalem Prozess: Kürettage von Zervix und Uterus, evtl. mit Hysteroskopie
MRT-Becken: zur Beurteilung der lokoregionären Tumorausbreitung ab FIGO IB2 indiziert (alternativ evtl. CT Becken)
Ausschluss von Fernmetastasen:
CT-Thorax und -Abdomen (ab FIGO IB2)
PET-CT (nur bei Rezidivsituation oder persistierendem Karzinom und geplanter Salvage-Operation)
Operatives Staging mit intraoperativer Entscheidung
Indikation: Ab FIGO IA1
Durchführung: I.d.R. laparoskopische Evaluation der lokoregionären Tumorausbreitung inkl. Lymphknotenentnahme vor der eigentlichen Therapie
Ziel: Staging in Hinblick auf den Lymphknotenstatus (N0/N1) bzw. der Metastasierung (M0/M1) zur besseren Therapieplanung
Beurteilung der pelvinen (iliakalen) Lymphknoten (N-Status)
Beurteilung der paraaortalen Lymphknoten sowie Befall von Blase und Rektum (M-Status)
Differenzialdiagnostik
Eine wichtige Differenzialdiagnose bei auffälligen PAP-Abstrichen sind rein entzündliche Veränderungen.
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Nach erfolgter Diagnostik sollten alle Patientinnen mit Zervixkarzinom in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt und anschließend abteilungsübergreifend behandelt werden. Bei der Therapiewahl müssen zahlreichen Faktoren wie histopathologische Risikofaktoren (Lymph- und Veneneinbrüche, tiefe Stromainvasion, Tumorgröße > 4 cm) des Zervixkarzinoms, Ausbreitung, potenzieller Kinderwunsch, Menopausenstatus und Allgemeinzustand berücksichtigt werden.
Invasive und Interventionelle Therapie
Stadiengerechte Differenzialtherapie des Zervixkarzinoms FIGO-Stadium IA1 mit ≤1 Risikofaktor
operative Therapie ohne Lymphonodektomie ausreichend
bei Kinderwunsch: Konisation (inkl. Zervixkürettage)
ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren und Patientenwunsch
bei R1-Situation: erneute Konisation oder Trachelektomie mit Permanentcerclage
kein Kinderwunsch: einfache Hysterektomie
FIGO-Stadium IA1 mit ≥2 Risikofaktoren und IA2 mit ≤1 RisikofaktorOperative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit paraaortaler Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie. Bei Kinderwunsch und N0-Situation :
Konisation inkl. Zervixkürettage oder radikale Trachelektomie mit Permanentcerclage
bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden (kein Fertilitätserhalt möglich)
ggf. sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft je nach Risikofaktoren und Patientenwunsch
Kein Kinderwunsch und N0-Situation:
Hysterektomie
ggf. mit Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
Radiochemotherapie
bei Lymphknotenbefall (pelvin) im operativen Staging
bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie
FIGO-Stadium IA2 mit ≥2 RisikofaktorenOperative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie.
eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
ggf. Adnexektomie bds. oder bei prämenopausalen Patientinnen Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist ggf. möglich
Bei postoperativ ≥3 Risikofaktoren muss eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen werden → kein Fertilitätserhalt möglich
Radiochemotherapie
bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Radio(chemo)therapie
R1-Situation
FIGO-Stadium IB1 und IIA1 Operative Therapie bei negativen pelvinen Lymphknoten (N0) im operativen Staging, sonst Operationsabbruch nach operativem Staging (mit Lymphonodektomie) und Radiochemotherapie.
eingeschränkt-radikale Hysterektomie nach Piver II
postmenopausal Adnexektomie bds. oder prämenopausal Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion
Radiochemotherapie
bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging
bei mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie
R1-Situation
Ein Fertilitätserhalt bei Kinderwunsch über eine Trachelektomie mit Permanentcerclage ist bei Tumoren <2 cm ohne Risikofaktoren noch möglich, dann sekundäre Hysterektomie nach Schwangerschaft. FIGO-Stadium IB2, IIA2 und IIBOperative Therapie: Bei negativen pelvinen und paraaortalen Lymphknoten (N0, M0) im operativen Staging und Stadium IB2 bzw. IIA2, sonst primäre Radiochemotherapie nach operativem Staging und Lymphonodektomie
prämenopausal bei Plattenepithelkarzinom: prätherapeutisch Ovariopexie zum Erhalt der Ovarialfunktion (vor Radio(chemo)therapie und auch im Rahmen der OP, falls adjuvante Therapie geplant ist)
postmenopausal + prämenopausal bei Adenokarzinom: Adnexektomie bds.
bei Scheidenbefall: (Partielle) radikale Kolpektomie
Radiochemotherapie
bevorzugte Therapie bei Stadium IIB nach operativem Staging
bei Inoperabilität oder Patientenwunsch
bei Lymphknotenbefall (pelvin oder paraaortal) im operativen Staging bzw. mehreren postoperativen Risikofaktoren als adjuvante Therapie
FIGO-Stadium III
primäre Cisplatin-haltige Radio(chemo)therapie als Goldstandard nach operativem Staging
FIGO-Stadium IVA
primäre Radio(chemo)therapie als Goldstandard
in Einzelfällen primäre Exenteration: Diese kann auch palliativ sinnvoll sein, wenn ein solcher Eingriff risikoarm möglich ist und dadurch Komplikationen (z.B. durch Kloakenbildung) verhindert werden können
FIGO-Stadium IVB
symptomorientierte, palliative Therapie, ggf. Radio(chemo)therapie oder operative Therapie zur Symptomverbesserung
Prävention
Eine wichtige Maßnahme zur Primärprävention stellt heute die HPV-Impfung aller 8- bis 14-jährigen Mädchen und Jungen dar, die von der STIKO empfohlen wird. .Die Sekundärprävention erfolgt durch die angebotenen jährlichen Früherkennungsuntersuchungen einschließich PAP-Abstrich für alle Frauen ab dem 20. Lebensjahr.
Leitlinien
S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom
Abrechnung
Verschenken Sie kein Honorar: Das „Gebühren-Handbuch digital“ ist die ideale Weiterentwicklung der Printausgabe des bekannten „Medical Tribune Gebühren-Handbuchs“ - statt 2000 Buchseiten der schnelle digitale Zugriff.Was Ihnen die Abrechnung leichter macht:
die immer aktuelle Fassung von EBM und GOÄ (Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Gebührenordnung für Ärzte)
Tipps und Experten-Kommentare zur Honorarabrechnung (EBM/GOÄ), graphisch aufbereitet und leicht verständlich
Kommentare von Kollegen lesen und selbst kommentieren
persönliche Notizen und Lesezeichen setzen