Wie würden Sie bei diesem Patienten mit Synkope vorgehen?
Ein junger Mann wird ohne Prodromi ohnmächtig. Die Synkopenabklärung entwickelt sich zu einem komplexen Fall mit einigen kniffligen Entscheidungen. Wie würden Sie vorgehen? Und deckt sich Ihr Handeln mit dem anderer Kolleginnen und Kollegen? Finden Sie es heraus.
Nachdem ein 32-Jähriger sein erstes After-Work-Bier bestellt hat, kollabiert er noch vor dessen Erhalt und bleibt ungefähr eine Minute lang bewusstlos. Beim Sturz erleidet er zudem eine Handgelenksfraktur. Während der intensiven Synkopenabklärung berichtet der Mann weder über Prodromi noch über kardiovaskuläre Vorerkrankungen. Er ist Familienvater, pendelt mit dem Auto regelmäßig zur Arbeit und betreibt die Risikosportart Klettern. Diverse diagnostische Untersuchungen – von Stress-Echo über Kipptisch bis hin zur MRT – laufen ins Leere, berichtete Prof. Dr. Thorsten Lewalter, Internistisches Klinikum München Süd, beim Cardio Update 2026.
Wie es nun weitergeht, fragte der Kollege das Auditorium und stellte folgende Optionen zur Auswahl:
konservative Therapie (Verhaltensanweisungen), da am ehesten neurokardiogene Synkope
Schrittmacherimplantation wegen mutmaßlicher Bradykardie und fehlender Prodromi bei neurokardiogener Synkope
genetische Testung auf Kanalopathie
Loop-Rekorder-Implantation bei unklarer Synkope mit Verletzungsfolge
elektrophysiologische Untersuchung mit Vulnerabilitätstestung und ggf. Provokationsmanöver
Etwa zwei Drittel der Kongressteilnehmenden wählten in der Umfrage via Smartphone den Loop-Rekorder. „Das ist absolut der Weg, den man gut hätte gehen können“, sagte Prof. Lewalter. Der Kollege und sein Team entscheiden sich gemeinsam mit dem Patienten aber für eine invasive Diagnostik mit programmierter ventrikulärer Dreifachstimulation und Provokationstest.
Nach Ajmalin-Gabe demaskierte sich ein Brugada-EKG
Bei der Untersuchung lässt sich eine ventrikuläre Tachykardie (VT) induzieren. Und nach der Gabe von 25 mg Ajmalin i. v. demaskiert sich ein Typ-1-Brugada-EKG: Das zunächst als Rechtsschenkelblock anmutende Bild schlägt in den Ableitungen V1–V3 in eine bogige ST-Streckenhebung um, die in ein negatives T übergeht.
Wie bewertet man diese Befundkonstellation nun?
Brugada-Syndrom und VT-induzierte Synkope; ICD-Implantation
Brugada-Syndrom mit unklarer Synkope; genetische Abklärung, ggf. Loop-Rekorder-Implantation
Die Stimmen im Auditorium verteilten sich im Verhältnis 2:1 auf die Antwortmöglichkeiten. Laut aktueller europäischer Leitlinie kann man den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator bei einem Typ-1-Brugada-Muster mit arrhythmogener Synkope erwägen, erklärte der Referent und ergänzt: „Das wissen wir, wenn wir ehrlich sind, nicht bei diesem Menschen.“ Vielmehr handelt es sich um eine unklare Synkope, bei der laut Leitlinie ein Loop-Rekorder die geeignete Option darstellt. „Das ist vielleicht ein Teaching-Point für uns alle“, so Prof. Lewalter.
Der 32-jährige Patient erhält also einen Loop-Rekorder. Nach drei Monaten kommt es erneut zu einer Ohnmacht – allerdings mit einem unerwarteten EKG-Befund. Das Device zeichnet das Bild einer neurokardiogenen Synkope mit Bradykardie, AV-Block und kompletter Asystolie auf.
Was bedeutet das für die Diagnose und das weitere Vorgehen?
benigne neurokardiogene Synkope; Stehtraining, Sauna, Vorsicht bei Entspannungssituationen
neurokardiogene Synkope; Zweikammerschrittmacher
neurokardiogene Synkope; Einkammerschrittmacher
neurokardiogene Synkope und Brugada-Syndrom; ICD-Implantation
Bei dieser Frage waren sich die anwesenden Kolleginnen und Kollegen weniger einig. Immerhin 39 % befürworteten einen Zwei- oder Einkammerschrittmacher, 54 % hingegen den ICD. Gute Argumente gibt es Prof. Lewalter zufolge für beide Varianten. Einerseits besteht kein Anhalt für eine Kammerarrhythmie, andererseits lässt sich das Typ-1-Brugada-EKG nicht wegdiskutieren. Im Gespräch mit dem Patienten und seiner Familie fällt die Wahl auf den implantierbaren Defi.
ICD musste innerhalb von vier Monaten fünfmal intervenieren
Nach etwa zweijähriger Symptomfreiheit entwickelt der Mann schließlich doch Kammerarrhythmien in Form polymorpher Tachykardien. Binnen vier Monaten muss der ICD fünfmal intervenieren. Dieses regelrechte Aufflammen der Rhythmusstörung führt zu einer Debatte über die weitere Therapieeskalation.
Wie kann man dem Patienten jetzt noch helfen?
antiarrhythmische Medikation (Chinidin, Flecainid)
antiarrhythmische Medikation (Amiodaron)
Ablation, endokardialer Zugang
Ablation, epikardialer Zugang
Kortison, Immunsuppression (bei evtl. entzündlichem Geschehen)
Etwa ein Drittel der Kongressteilnehmenden bevorzugte ein Ablationsverfahren, ungefähr die Hälfte würde zu Chinidin oder Flecainid greifen. Man müsse sich beim Brugada-Syndrom jedoch klarmachen, dass Natriumkanalblocker die provozierenden Medikamente sind, betonte Prof. Lewalter. Amiodaron könne man zumindest vorübergehend erwägen.
Die Ablation sollte von epikardial erfolgen
Aufgrund des hohen Leidensdrucks wird der interventionelle Weg eingeschlagen. Die Schwierigkeit in dieser Situation: Die Verödung sollte von epikardial erfolgen. Auch wenn defekte Natriumkanäle pathologisch eine wesentliche Rolle spielen, finden Entzündungsreaktionen und Fibroseprozesse erfahrungsgemäß an der rechtsventrikulären Wand statt, erklärte der Referent. Man muss also in den Perikardspalt kommen.
Ein erster Interventionsversuch scheitert, versehentlich wird der rechte Ventrikel mit einer dünnen Nadel punktiert. Bei einer zweiten Prozedur unterstützt ein Team aus der Herzchirurgie, und der Eingriff gelingt. Offen bleibt laut dem Referenten jedoch, ob z. B. entzündliche Schübe in Zukunft neue Probleme schaffen.