Geteiltes Echo auf die neue Leitlinie zum Herzultraschall
Eine S2k-Leitlinie soll die transthorakale Echokardiografie in Klinik und Praxis vereinheitlichen. Denn die Qualität der Untersuchung schwankt hierzulande mitunter enorm. Der angepeilte minimale Standard könnte einigen im Alltag aber zu weit gehen.
Mit zwei schlecht gemachten Echo-Schnittbildern stieg PD Dr. Jan Knierim vom Sana Paulinenkrankenhaus, Berlin, in seinen Vortrag ein. Ein Blick ins überfüllte Auditorium genügte, um zu erkennen, dass vielen Kolleginnen und Kollegen die Probleme im deutschen Versorgungsalltag bereits bewusst sind. Hierzulande variiert die Ausbildung im Herzultraschall stark zwischen den Kliniken. Zudem führen verschiedenste Fachdisziplinen eine Echokardiografie durch, ein standardisiertes Vorgehen beim Schallen fehlt. Zertifizierte Kursprogramme werden derweil nicht flächendeckend genutzt.
Bei Videosequenzen zwei Herzaktionen aufzeichnen
All diese Defizite veranlassten ein Expertenteam um Dr. Knierim dazu, die erste nationale S2k-Leitlinie zur transthorakalen Echokardiografie (TTE) auf den Weg zu bringen. Ihnen ging es vor allem um Einheitlichkeit und Reproduzierbarkeit in Klinik bzw. Niederlassung und weniger um bestimmte Indikationen. „Wir wollten das Ganze in der Breite umsetzbar halten“, sagte der Kollege. Diverse Ratschläge zu Geräteeinstellung, Schallkopfposition und Datenspeicherung spiegeln das wider. Beispielsweise sollten bei jeder Videosequenz mindestens zwei vollständige Herzaktionen EKG-getriggert aufgezeichnet werden.
Kernstück der interdisziplinären Leitlinie ist der minimale Datensatz, den es im Rahmen der Untersuchung eines Normalbefundes zu erheben gilt. Gefordert werden elf Achsen (s. Infobox) mit insgesamt 25 Videos bzw. Standbildern. Die PW-Doppler-Messung im linksventrikulären Ausflusstrakt gehört nicht dazu, was nach Veröffentlichung der Konsultationsfassung durchaus für Diskussionen sorgte. Nur mittels PW-Doppler könne man das Schlagvolumen berechnen, lauteten die Einwände.
Diese Achsen gehören zum minimalen Datensatz
parasternale lange Achse (PLAX)
parasternale kurze Achse, Höhe Aortenklappe (PSAX)
parasternale kurze Achse, Höhe Mitralklappe
parasternale kurze Achse, Höhe Papillarmuskeln
Vierkammerblick (AP4)
RV-fokussierter Vierkammerblick
Fünfkammerblick (AP5)
Zweikammerblick (AP2)
Dreikammerblick (AP3)
subkostaler Vierkammerblick
subkostal Vena cava inferior
Dr. Knierim erläuterte, dass die Minimalanforderungen den Normalfall betreffen: „Wenn all diese Bilder unauffällig sind, dann können wir davon ausgehen, dass wir alles suffizient abgebildet haben.“ Bei einer Mitralinsuffizienz z. B. reiche der Datensatz natürlich nicht, um den Klappenfehler zu quantifizieren.
Zu den optionalen Ultraschalltechniken zählen darüber hinaus die 3D-Echokardiografie, der M-Mode (Ausnahme: TAPSE*) und die Strainanalyse. Nichtsdestotrotz strebt die Leitlinie auch beim Strain ein einheitliches Vorgehen an. Denn die Untersuchung sei mittlerweile in der Versorgungsrealität von Praxen und Kliniken angekommen, so der Experte. Empfohlen wird eine Bildrate > 40/s. Liefern mehr als zwei Segmente des linken Ventrikels keine ausreichende Bildqualität, sollte der globale longitudinale Strain erst gar nicht berechnet werden.
US-Fachgesellschaft kalkulieren noch großzügiger
Orientierung bietet die Leitlinie beim Zeitmanagement. Doch als Dr. Knierim sagte, wie lange eine TTE samt Befundung standardmäßig dauern darf, übertönte ihn Gelächter aus dem Kongresssaal. 40 bis 45 Minuten werden bei Personen mit normaler Herzanatomie und ohne relevante Pathologie veranschlagt. Es fallen Worte wie „realitätsfern“ ob der Praxistauglichkeit der zahlreichen Vorgaben. Allerdings: Der Bundesverband Niedergelassener Kardiologen (BNK) war an der Erstellung beteiligt und hat den geschätzten Zeitaufwand mit abgesegnet (s. Infobox). Internationale Fachgesellschaften kalkulieren mitunter noch großzügiger. In den USA beispielsweise sind 45–60 Minuten allein für die Bildakquise vorgesehen.
Die Perspektive eines Niedergelassenen auf die Echo-Leitlinie
Dr. Sebastian Kruck vom Cardio Centrum Ludwigsburg Bietigheim war als Mandatsträger für den BNK in der Leitliniengruppe vertreten. Er betonte, dass es erstmals einen einheitlichen Mindeststandard für die TTE in Deutschland gebe. Dank klarer Anleitungen könne auch die Einzelpraxis wieder up to date sein. Bedenken bzgl. der Umsetzbarkeit und des zeitlichen Aufwands kann der Kollege verstehen. „Trotzdem ist es mit den heutigen Maschinen und der Geschwindigkeit, die diese bieten, selbst in einer eng getakteten Praxis möglich“, so Dr. Kruck. Beschwichtigend ergänzte er, dass es nicht rechtsverpflichtend sei, alle Messungen durchzuführen. In der Leitlinie kommt keine Muss-Empfehlung vor.
Für die Umsetzbarkeit der Empfehlungen könnte auch der aufkommende Beruf des Physician Assistant eine Rolle spielen. In deutschsprachigen Ländern ist es nach wie vor üblich, dass Ärztinnen und Ärzte eine Echokardiografie durchführen. Doch „wir werden sehen, wie das in 5, 10 oder 20 Jahren ist“, sagte der Kollege.
Dr. Knierim gab zu, dass der Anspruch hoch ist, betonte aber zugleich den Stellenwert der Echokardiografie als „unsere wichtigste Methode“. „Daraus wird eine Behandlung abgeleitet“, erinnerte er. Wenn man den Schallkopf wie das Stethoskop nur einmal draufhält, dürfe man sich nicht wundern, wenn die Untersuchung irgendwann nicht mehr vergütet wird.
* Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion
1. S2k-Leitlinie „Transthorakale Echokardiographie“; AWMF-Register-Nr. 085-004; www.awmf.org