Kardiovaskuläres Risiko trotz Krebs im Blick behalten
Ein gestörter Fettstoffwechsel steht bei Krebskranken nur selten im therapeutischen Fokus – zu Unrecht. Angesichts der oft guten Überlebenschancen wird er auch für diese Patientengruppe zum relevanten Faktor, der behandelt werden sollte.
Dank therapeutischer Fortschritte überlebt man ein Malignom heute deutlich länger als früher, sogar bei metastasierten Tumoren sind Zeiten von zehn Jahren oder mehr erreichbar. Eine vorhandene Dyslipidämie kann den Erfolg schmälern, indem sie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöht.
Wie groß die Gefahr ist, wird üblicherweise mit Kalkulatoren wie Framingham Risk Score, ASCVD Risk Calculator oder SCORE2 berechnet. Bei Krebskranken sind sie allerdings nicht zuverlässig. Sie unterschätzen die Situation, da sie weder das Tumorleiden noch die onkologische Therapie berücksichtigen. Beide Faktoren haben einen negativen Einfluss auf Herz und Kreislauf, schreiben Muhummad Nazir, King’s College, London, und weitere Forschende.
Neuer Kalkulator auf dem Weg
Wie bei anderen Prognose-Scores lässt sich auch mithilfe des 2024 vorgestellten QR4 das individuelle 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse berechnen. Der Unterschied ist, dass zusätzliche Einflussfaktoren, u. a. bestimmte Krebserkrankungen, bei der Kalkulation berücksichtigt werden. Dazu gehören Hirntumoren, Lungen- sowie Blutkrebs und orale Karzinome. Im Vergleich zu QRISK3, SCORE2 und ASCVD-Score hat sich der QR4 in einer Studie als treffsicherer erwiesen.
So weiß man z. B., dass Gesamt- und LDL-Cholesterin, Triglyzeride sowie die Apolipoproteine B und E unter der Behandlung mit Anthrazyklinen ansteigen. Der Tyrosinkinaseinhibitor (TKI) Nilotinib erhöhte in einer Phase-3-Studie das Gesamtcholesterin um 27 %, der TKI Imatinib um 3,6 %. Auch unter einer Therapie mit ALK-, VEGF-, Januskinase-, Aromatase-Inhibitoren sowie GnRH-Agonisten wurden Dyslipidämien beobachtet. Immuncheckpoint-Inhibitoren haben zwar keinen direkten Einfluss auf den Fettstoffwechsel, fördern aber auf anderen Wegen die Atherosklerose. Eine thorakale Radiotherapie und die Transplantation hämopoetischer Stammzellen steigern die Risiken für Herz und Kreislauf ebenfalls, erläutert das Autorenteam.
Kontrollintervalle liegen zwischen drei und zwölf Monaten
In den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) wird gefordert, vor jeder potenziell kardiotoxischen Krebstherapie den Lipidstatus der/des Kranken zu prüfen und ggf. im Verlauf regelmäßig zu kontrollieren. Die empfohlenen Intervalle unterscheiden sich je nach Behandlungsoption:
Nilotinib, Ponatinib: alle 3 Monate
Crizotinib, Lorlatinib: alle 3–6 Monate
Immuncheckpoint-Inhibitoren: alle 6–12 Monate
Androgendeprivationstherapie: jährlich
endokrine Brustkrebstherapie: jährlich
hämopoetische Stammzelltransplantation: nach 3 Monaten, dann jährlich
Bei Krebsüberlebenden erscheint die jährliche Kontrolle von Lipidprofil, Blutdruck und HbA1c ratsam.
CT-Kontrollen können genutzt werden, um die Kalklast zu berechnen
Die ESC-Empfehlungen stützen sich allerdings nur auf Expertenmeinungen, nicht auf randomisierte, kontrollierte Studien. Diese gibt es schlichtweg nicht, schreiben Nazir und seine Kolleginnen und Kollegen. Genauso fehlen robuste Daten zum Stellenwert einer LDL-senkenden Therapie bei Krebskranken. Sie orientiert sich daher an den Leitlinien für Patientinnen und Patienten ohne Tumorerkrankung. Beeinflusst wird sie u. a. vom atherosklerotisch bedingten kardiovaskulären Risiko, von Krebsprognose, Nebenwirkungen der onkologischen Therapie, Komorbiditäten, Frailty, Medikamenteninteraktionen sowie individuellen Wünschen.
Bei vielen Krebspatientinnen und -patienten werden routinemäßig thorakale CT-Kontrollen durchgeführt. Die Bilder kann man nutzen, um nach Koronarkalk zu fahnden. Die Kalklast lässt sich via Agatston-Score quantifizieren. Dies erlaubt, das kardiovaskuläre Risiko abzuschätzen und damit die Indikation für eine fettsenkende Therapie zu schärfen.
Statine in der Krebstherapie
Statine wirken sich womöglich positiv auf Tumorprogression und Überleben aus. Darauf deuten nicht nur präklinische, sondern auch etliche Beobachtungsstudien hin. Metaanalysen ergaben eine reduzierte Sterblichkeit bei Brust-, Prostata-, Ovarial- und Kolonkarzinom, wenn mit den Fettsenkern behandelt wurde. Die Substanzen scheinen u. a. Zellproliferation, Angiogenese und Metastasierung zu hemmen.
In klinischen Studien bestätigte sich der positive Einfluss von Statinen auf die Pathophysiologie von Malignomen. Außerdem wurde gezeigt, dass sie den Effekt von onkologischen Kombinationstherapien potenziell verstärken und eine Statinbehandlung mit einem geringeren Risiko für Lebererkrankungen einschließlich hepatozellulärem Karzinom assoziiert ist.
Primär kommt zumeist ein Statin zum Einsatz, da sich diese Substanzen über Jahrzehnte als effektiv und sicher erwiesen haben und sich zudem positiv auf den Krebs auswirken können. Ezetimib gilt als Alternative bei Statinunverträglichkeit oder wird ggf. zusätzlich zum Statin verordnet. Die Indikation für PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab) und siRNA-Therapeutika (Inclisiran) ist bei Krebsüberlebenden mit hohem kardiovaskulären Risiko oder Nichterreichen der LDL-Ziele gegeben. Im Fall einer Hypertriglyzeridämie sind Fibrate und Omega-3-Fettsäuren eine Option.
Nazir MS et al. Eur Heart J 2026; doi: 10.1093/eurheartj/ehag265