Karotisstenose: Stent, OP oder nur Medikamente?

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Bei einer asymptomatischen hochgradigen Karotisstenose bietet ein Stenting Vorteile gegenüber der Pharmakotherapie, die Endarteriektomie offenbar nicht. Dieses aktuelle Studienergebnis bedeutet aber nicht, dass das Stenting fortan routinemäßig zum Einsatz kommen sollte.

Die Behandlungsstrategien bei einer hochgradigen Karotisstenose unterscheiden sich weltweit deutlich. Die aktuelle europäische Leitlinie z. B. sieht bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten eine individuelle Risikoabschätzung vor; die Indikation zur Revaskularisierung soll in einem interdisziplinären Team gestellt werden.1 Derweil wiesen bis zu 80 % der revaskularisierten Personen in den USA keinerlei Beschwerden auf. Technische und pharmakologische Verbesserungen erfordern zudem ein regelmäßiges Hinterfragen der bevorzugten Therapieoptionen. Vor diesem Hintergrund haben Forschende an 155 Zentren in Australien, Kanada, Isreal, Spanien und den USA die CREST-2-Studie(n) durchgeführt.²

Dabei handelt es sich um zwei parallele randomisierte Untersuchungen mit 1.245 bzw. 1.240 Erwachsenen mit einer mindestens 70%igen asymptomatischen Karotisstenose. Verglichen wurden jeweils eine alleinige intensivierte medikamentöse Therapie mit einem zusätzlichen Carotis-Stenting bzw. einer zusätzlichen Endarteriektomie. Der kombinierte primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus jedwedem Schlaganfall oder Tod innerhalb von 44 Tagen nach Randomisierung oder ipsilateralem ischämischem Schlaganfall im weiteren Follow-up von bis zu vier Jahren.

In der Stenting-Studie trat ein solches Ereignis in der Interventionsgruppe signifikant seltener auf als im Kollektiv der ausschließlich medikamentös behandelten Personen (2,8 % vs. 6,0 %). In der Endarteriektomie-Studie ließ sich kein entsprechender Vorteil feststellen (3,7 % vs. 5,3 %). Da letzteres Ergebnis in Einklang mit zwei kleineren Untersuchungen aus den vergangenen Jahren steht, kommen zwei Experten in einem begleitenden Kommentar zu dem Schluss: Die routinemäßige Endarteriektomie wird bei asymptomatischen Karotisstenosen künftig keine Rolle mehr spielen.³

Prof. Dr. ­Martin­ ­Brown­ vom University College London und Prof. Dr. ­Leo­ ­Bonati­ von der Universität Basel mahnen allerdings vor einem unkritischen Stenting. Die niedrige Schlaganfallrate in CREST-2 spreche für eine sorgfältige Patientenselektion und sehr erfahrene Interventionalisten, was nicht in jedem Zentrum gegeben sei. Zudem hinterfragen sie, ob der Nutzen im Vierjahresverlauf das periprozedurale Risiko rechtfertige: Acht Schlaganfälle oder Tode (1,3 %) binnen 44 Tagen standen keinem derartigen Ereignis unter alleiniger medikamentöser Therapie gegenüber. Folglich traten bei den pharmakologisch Behandelten im Follow-up mehr ipsilaterale Schlaganfälle auf, die größtenteils kaum zu Einschränkungen führten.

Die Kommentatoren errechneten über vier Jahre gesehen, dass sich 95 von 100 Patientinnen und Patienten unnötig einem Stenting unterziehen. Insgesamt gäbe es mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede zwischen Stenting und Endarterieektomie, wenn man sich die kumulierten Ereignisraten in allen vier Studiengruppen anschaut. Angesichts der modernen Pharmakotherapie scheint der Vorteil der Revaskularisierung in Bezug auf die Schlaganfallprävention also zu schwinden. Zumal die medikamentösen Optionen in CREST-2 weiter hätten ausgeschöpft werden können. So lagen mehr als 20 % der Teilnehmenden mit ihrem LDL oder ihrem systolischen Blutdruck nicht im Zielbereich.

Prof. Brown und Prof. Bonati raten dazu, asymptomatische hochgradige Karotisstenosen zunächst intensiv medikamentös zu behandeln und eine Revaskularisierung erst bei Beschwerden vorzunehmen. An Ausnahmen nennen sie u. a. Patientenpräferenzen – dann aber sollte das Stenting in einem erfahrenen Zentrum die präferierte Option sein.