Untertherapie bei Dyslipidämien beenden
Trotz moderner Lipidsenker bleibt das LDL-Cholesterin bei Hochrisikopatientinnen und -patienten oft zu hoch. Eine strukturierte Diagnostik, bessere Kommunikation und engmaschige Kontrollen könnten das ändern.
An wirksamen Medikamenten, um die LDL-Zielwerte zu erreichen, fehlt es nicht. Trotzdem sind insbesondere Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko oft untertherapiert. Mit strukturierter Diagnostik, konsequenter Aufklärung und einem engmaschigem Monitoring lässt sich das ändern.
Atherosklerotische Plaques entstehen dadurch, dass proatherogene Lipoproteine die Gefäßwand infiltrieren, sich dort ablagern und Entzündungsprozesse induzieren. Für den Transport von Cholesterin in periphere Gewebe ist hauptsächlich das LDL zuständig. Je höher die Werte und je länger die LDL-Exposition, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit für eine Atherosklerose, erinnert PD Dr. Pascal Bauer, Universitätsklinikum Gießen. Um das kardiovaskuläre Risiko einer Person vollständig einschätzen zu können, braucht man neben dem LDL allerdings auch die Werte von Gesamtcholesterin, HDL, Triglyzerid und Lipoprotein(a) (s. Kasten). Die Blutentnahme muss nicht nüchtern erfolgen.
Non-HDL-Cholesterin erlaubt die beste Risikoabschätzung
Im Kontext von stark erhöhten Triglyzeriden oder einer Insulinresistenz können die LDL-Werte ungenau ausfallen. Zur Risikostratifizierung wird bevorzugt die Non-HDL-Cholesterinkonzentration genutzt. Diese berechnet sich aus der Differenz von Gesamtcholesterin und HDL und erfasst somit VLDL und Chylomikronen-Remnants.
Ob eine Dyslipoproteinämie primär genetisch bedingt oder sekundär entstanden ist, wirkt sich erheblich auf die Gefahr für Herz und Gefäße aus. Bei gleichem LDL-Wert haben Menschen mit einer gesicherten familiären Hypercholesterinämie ein drei- bis vierfach höheres kardiovaskuläres Risiko als diejenigen ohne die Mutation. An den Gendefekt sollte man immer denken, wenn ein LDL über 190 mg/dl gemessen wird. Bei der homozygoten Form findet man häufig sogar Werte über 500 mg/dl.
Um das individuelle Risiko einzuschätzen, weist Dr. Bauer auf die ESC*-Leitlinie und den darin propagierten SCORE2-Rechner hin. Dieser ist für Personen zwischen 40 und 70 Jahren validiert. Er gibt anhand von Geschlecht, Raucherstatus, Blutdruck und Non-HDL-Cholesterin das prozentuale Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse an. Für Ältere und Menschen mit Diabetes gibt es angepasste Versionen (SCORE2-OP und SCORE2-Diabetes).
Eingeteilt werden die Patientinnen und Patienten in vier Risikokategorien, für die unterschiedliche LDL-Zielwerte gelten:
- niedriges Risiko: LDL < 116 mg/dl, Non-HDL < 145 mg/dl, primär keine lipidsenkende Therapie
- mittleres Risiko: LDL < 100 mg/dl, Non-HDL < 130 mg/dl, lipidsenkende Therapie erwägen
- hohes Risiko: LDL < 70 mg/dl und Reduktion um > 50 %, Non-HDL < 100 mg/dl
- sehr hohes Risiko: LDL < 55 mg/dl und Reduktion um > 50 %, Non-HDL < 85 mg/dl
Basis jeder lipidsenkenden Therapie sind Allgemeinmaßnahmen wie fettarme und ballaststoffreiche Ernährung sowie körperliche Aktivität mit dem Ziel der Gewichtsreduktion. Während eine Hypertriglyzeridämie laut Dr. Bauer extrem gut auf Lebensstilinterventionen anspricht, darf man beim LDL nur eine Abnahme um maximal 15–20 % erwarten. Wenn der Zielwert damit noch nicht erreicht ist, müssen Medikamente eingesetzt werden. Als Mittel der ersten Wahl gelten Statine. Mit hochpotenten Statinen lässt sich das LDL-Cholesterin um bis zu 60 % senken. Zudem trägt die Medikation zur Stabilisierung etwaiger atherosklerotischer Plaques bei.
| Warum die Lp(a)-Messung wichtig ist |
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Der Spiegel von Lipoprotein(a) (Lp[a]) ist größtenteils genetisch bestimmt. Etwa jede fünfte Person weist Werte über 50 mg/dl auf, was ein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zur Folge hat. Beeinflussbar ist Lp(a) bisher kaum, es mangelt an zugelassenen Therapien zur gezielten Senkung. Doch klinische Studien laufen bereits.
Für die individuelle Risikobewertung sollte man den Lp(a)-Spiegel wenigstens einmal im Leben messen. Bei deutlich erhöhten Werten kann das LDL derweil überschätzt werden, mahnt Dr. Bauer. Denn Cholesterin, das mit dem LDL erfasst wird, macht etwa 30 % der Masse der Lp(a)-Partikel aus. Durch Abzug eines entsprechenden Korrekturfaktors (das 0,3-Fache des Lp[a])-Werts) lässt sich diese Fehlerquelle ausschalten |
Mit hochpotentem Statin in niedriger Dosis starten
Da die Nebenwirkungen bei Statinen dosisabhängig sind, bietet sich der Start mit einem hochpotenten Präparat in niedriger Dosierung an. Bringt selbst eine Aufdosierung das LDL nicht in den Zielbereich, sollte man mit Ezetimib kombinieren. Als dritte Stufe kann Bempedoinsäure hinzukommen. Sie eignet sich auch bei Unverträglichkeit von Statinen an deren Stelle.
Im Alltag wird die Statintherapie jedoch oft nicht maximal ausgeschöpft und Kombinationen nicht konsequent eingesetzt, kritisiert Dr. Bauer. Zudem beschränken sich injizierbare Behandlungen mit PCSK9-Hemmern oder Inclisiran als nächste Eskalationsstufe auf einen marginalen Anteil der Patientinnen und Patienten. Dabei gelingt mit diesen Wirkstoffen eine weitere LDL-Senkung um 50–60 %. Die Erstverordnung muss aber eine Fachärztin bzw. ein Facharzt vornehmen.
Die Gründe für diese Unterversorgung sind vielfältig. Sie reichen von widersprüchlichen Leitlinienempfehlungen über mangelnde Adhärenz bis hin zu einer oft unzureichenden Kommunikation zwischen den behandelnden Fachrichtungen einerseits und auf Arzt-Patienten-Ebene andererseits. Auch interindividuelle pharmakogenetische Unterschiede spielen eine Rolle. Dr. Bauer fordert eine strukturierte und personalisierte Betreuung von Betroffenen. Dies beinhaltet u. a. den Gebrauch von DiGA sowie eine Therapieanpassung auf Basis regelmäßiger Laborkontrollen.
* European Society of Cardiology
Bauer P. internistische praxis 2025; 69: 253-26c7