Das richtige Gewicht

© Siam Pukkato

Viele Menschen ringen um das richtige Gewicht. In der klinischen Praxis wird das Körpergewicht häufig als Bezugsgröße für die Berechnung der Energie- und Nährstoffzufuhr herangezogen. In der Nephrologie spielen das Ausgangs- oder Zielgewicht eine zentrale Rolle, besonders bei der Bestimmung des Proteinbedarfs.

Während bei normalgewichtigen Personen meist das aktuelle Körpergewicht verwendet werden kann, stößt dieses Vorgehen bei sehr kleinen, sehr großen oder adipösen Personen schnell an seine Grenzen. Um eine Über- oder Unterversorgung zu vermeiden, stehen verschiedene Konzepte zur Berechnung eines „Idealgewichts” zur Verfügung.

Die Definition eines Idealgewichts verfolgt unterschiedliche Ziele: Einerseits das Zielgewicht, bei dem der individuelle Nährstoffbedarf ausreichend gedeckt ist, andererseits das Körpergewicht, das im Hinblick auf Alter, Größe, Geschlecht und Körperbau mit der niedrigsten Mortalität assoziiert ist. Beide Definitionen lassen sich jedoch nicht ohne Weiteres auf Menschen mit chronischen Nierenkrankheiten verallgemeinern, eine einheitliche Definition zur Bestimmung des Idealgewichts bei CKD gibt es nicht (1). Hinzu kommen epidemiologische Entwicklungen wie ein höheres Lebensalter der Patienten, sowie die Zunahme von Diabetes mellitus, Übergewicht und Fettleibigkeit.

Idealgewicht nach Broca

Bereits im frühen 20. Jahrhundert wurden Versuche unternommen, ein „Idealgewicht“ rein rechnerisch zu ermitteln. Im Jahr 1917 entwickelte der französische Arzt und Chirurg Paul Broca in den Kriegsjahren eine Formel für ein Idealgewicht. Diese sollte als Maßstab für die Fitness und Ernährung von Soldaten dienen. Die auch als Broca-Index bezeichnete Formel wurde zur Grundlage zahlreicher weiterer Berechnungen und wird auch heute noch verwendet. Ihr großer Vorteil liegt in der einfachen Anwendung: Körpergröße in cm minus 100. Dabei bleiben Geschlecht, Alter und Körperzusammensetzung ebenso unberücksichtigt wie stark nach oben oder unten abweichende Körpergrößen. In den 1950er Jahren adaptierten amerikanische Lebensversicherungsgesellschaften das Konzept und modifizierten es dahingehend, dass das Idealgewicht für Männer um 10% und für Frauen um 20 % unter dem ursprünglichen BrocaWert lag. Diese Modifizierung beruhte auf der Erkenntnis, dass dieses Körpergewicht mit der niedrigsten Mortalität in den Versichertenkollektiven assoziiert war. Die Referenzpopulation war allerdings selektiv zusammengesetzt: sie bestand überwiegend aus jüngeren Personen mit einem meist günstigen sozioökonomischen Status.

Idealgewicht nach Devine

Die Devine-Formel ist ein etabliertes Instrument zur Abschätzung des Idealgewichts. Sie wurde ursprünglich im Zusammenhang mit der Dosierung von Medikamenten entwickelt. Die 1974 von dem Pharmazeuten Dr. Ben J. Devine vorgestellte Gleichung berücksichtigt geschlechtsspezifische Unterschiede und ist für Personen mit einer Körpergröße von mindestens 1,52m anwendbar. Trotz der begrenzten empirischen Evidenz wird die Formel sowohl in der klinischen Praxis als auch in gesundheits- und fitnessbezogenen Anwendungen nach wie vor häufig genutzt. Das Idealgewicht wird wie folgt berechnet:

• Frauen: 45,5kg + 0,91kg x (Körpergröße (cm) – 152,4)

• Männer: 50kg + 0,91kg x (Körpergröße (cm) – 152,4)

Body-Mass-Index

Einen weiteren Schritt in Richtung Standardisierung stellte der Body-Mass-Index (BMI) dar, den die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den 1970er und 1980er Jahren international etablierte. Der Index wurde ursprünglich bereits 1832 vom belgischen Mathematiker und Statistiker Adolphe Quetelet beschrieben. Quetelet entwickelte den Index als statistisches Maß zur Charakterisierung des „durchschnittlichen Menschen“ und nicht primär als medizinisches Diagnostikinstrument.

Der BMI setzt das Körpergewicht ins Verhältnis zur Körpergröße in Metern zum Quadrat (kg/m²). Auf dieser Grundlage wurden später international gültige Grenzwerte zur Klassifikation von Untergewicht, Normalgewicht, Übergewicht und Adipositas definiert (Tabelle 1). Diese Einteilung ermöglicht eine standardisierte, populationsbasierte Einschätzung gesundheitlicher Risiken, insbesondere im Hinblick auf kardiometabolische Morbidität und Mortalität.

Gleichzeitig ist der BMI ein rein anthropometrisches Maß, das die Körperzusammensetzung, die Fettverteilung, das Alter und die metabolischen Parameter nicht berücksichtigt. Daher ist seine Aussagekraft auf epidemiologische Zusammenhänge beschränkt und eine individuelle Risikobewertung ist nur eingeschränkt möglich.

GLIM-Kriterien

Die Limitationen dieser rein anthropometrischer Kenngrößen wurden in den GLIM-Kriterien (Global Leadership Initiative on Malnutrition) zur Diagnostik der Mangelernährung berücksichtigt. Die Global Leadership Initiative on Malnutrition (2) integrierte den BMI als phänotypisches Kriterium und definierte altersadaptierte Grenzwerte. So gilt bei Menschen über 70 Jahren bereits ein BMI unter 22 kg/m² als Hinweis auf Mangelernährung. Damit wird der veränderten Körperzusammensetzung und dem erhöhten Risiko für Sarkopenie im höheren Lebensalter Rechnung getragen.

Weight Paradox

Eine besondere Herausforderung in der Nephrologie stellt das sogenannte Weight Paradox dar. Es beschreibt die überraschende Beobachtung, dass Hämodialysepatientinnen und -patienten mit einem höheren BMI von etwa 25–35kg/m² im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein geringeres Mortalitätsrisiko aufweisen (3). Während Übergewicht in der Allgemeinbevölkerung typischerweise mit erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert ist, scheint ein moderat erhöhtes Körpergewicht bei Dialysepatient:innen prognostisch günstig zu sein.

Umgekehrt ist ein Gewichtsverlust in dieser Population mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden, insbesondere, wenn er innerhalb der ersten Monate nach Dialysebeginn unbeabsichtigt und rasch um ≥ 6% eintritt oder gleichzeitig ein ausgeprägter Verlust an Muskelmasse erfolgt. Der beobachtete Überlebensvorteil scheint dabei weniger mit einem erhöhten Fettanteil, sondern vielmehr mit einer größeren Muskelmasse assoziiert zu sein. Patientinnen und Patienten mit hohem BMI, aber geringer Muskelmasse, also einer sarkopenischen Adipositas, weisen weiterhin eine ungünstige Prognose auf.

Als mögliche Erklärungen werden das Protein-Energie-Wasting (PEW) sowie chronische inflammatorische Prozesse diskutiert. Ein höheres Körpergewicht könnte innerhalb bestimmter Grenzen eine metabolische Reserve darstellen, die vor katabolen Stresssituationen schützt. Ein unbeabsichtigter oder rascher Gewichtsverlust weist dagegen häufig auf eine Verschlechterung des Ernährungszustands hin, die weitreichende gesundheitliche Konsequenzen haben kann.

Körpergewicht als Bezugsgröße für die Nährstoffzufuhr

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Wahl des Körpergewichts als Bezugsgröße für die Berechnung der Energie- und Proteinzufuhr an Bedeutung. Wenn das tatsächliche Gewicht ungeprüft als Grundlage herangezogen wird, kann dies bei nierenkranken Patienten und Patientinnen beispielsweise zu einer inadäquat hohen Proteinzufuhr oder einer unzureichenden Energieversorgung führen.

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Wahl des Körpergewichts als Bezugsgröße für die Berechnung der Energie- und Proteinzufuhr an Bedeutung. Wenn das tatsächliche Gewicht ungeprüft als Grundlage herangezogen wird, kann dies bei nierenkranken Patienten und Patientinnen beispielsweise zu einer inadäquat hohen Proteinzufuhr oder einer unzureichenden Energieversorgung führen bei Patientinnen und Patienten mit einem tatsächlichen BMI von unter 20kg/m² für Berechnungszwecke einen BMI von 20kg/m² anzusetzen. Liegt der BMI über 25kg/m² soll zur Berechnung der Energie- und Proteinzufuhr ein Referenz-BMI von 25kg/m² zugrunde gelegt werden. Laut Konsensusempfehlung soll bei einem BMI im Normalbereich (20–25kg/m²) mit dem tatsächlichen Körpergewicht gerechnet werden (5). Dieser pragmatische Ansatz zielt darauf ab, extreme Abweichungen nach unten oder oben rechnerisch zu begrenzen und damit potenzielle Überoder Unterversorgungen zu vermeiden. Bei Patienten mit ausgeprägter Adipositas (z.B. BMI ≥ 40kg/m²) sollte die pauschale Begrenzung auf einen BMI von 25 kg/m² kritisch hinterfragt werden, da sie weder die tatsächliche Körperzusammensetzung noch metabolische Besonderheiten berücksichtigt.