Nachsorge nach Nierentransplantation

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Lebenserwartung durch NTX besonders bei  Jüngeren deutlich besser

Die Nierentransplantation stellt eine wichtige Behandlungsmöglichkeit dar, die vor allem für jüngere Dialysepatienten und -patientinnen einen signifikanten Überlebensvorteil bietet. Auch wenn die eigentliche Operationsdauer in vielen Zentren standardisiert und relativ kurz ist, beginnt unmittelbar nach der Transplantation eine lange und anspruchsvolle Phase intensiver Nachsorge.

Daten des ERA-Registers von 2021 zeigen, dass vor allem bei jüngeren Dialysepatient:innen die Lebenserwartung durch die Transplantation nahezu verdoppelt werden kann. US-amerikanische Untersuchungen mit Patient:innen unter 70 Jahren zeigen zudem, dass trotz eines initial erhöhten Risikos im ersten postoperativen Zeitraum nach etwa 100 Tagen ein vergleichbares Sterberisiko zwischen transplantierten und dialysepflichtigen Patienten besteht und sich dann nach weniger als einem Jahr ein deutlicher Überlebensvorteil einstellt. Frau Prof. Christine Kurschat, Universitätsklinikum Köln, Klinik II für Innere Medizin, Nephrologie, Rheumatologie, Diabetologie und Innere Medizin, betonte daher: „Es macht Sinn, wirklich bei allen Patienten an der Dialyse zu überlegen, ob sie geeignet sein könnten und die, die Sie für geeignet halten, auf jeden Fall im Transplantationszentrum vorzustellen. Bei Zweifeln ist es gut, sich eine zweite Meinung einzuholen und das Transplantationszentrum zu fragen, ob bei diesen Patienten grundsätzlich eine Nierentransplantation möglich wäre.“ Für ältere Patient:innen ab 70 Jahren ist die Differenz hinsichtlich der Lebenserwartung zwar im Vergleich weniger ausgeprägt, jedoch kann hier insbesondere die Lebensqualität entscheidend verbessert werden.

Herausforderungen in der Nachsorge

Die kontinuierliche Überwachung in der Nachsorge nach Transplantation erfordert die Berücksichtigung zahlreicher Komplikationen. Neben kardiovaskulären Erkrankungen und Infektionen, welche als häufigste Todesursachen gelten, stellen insbesondere maligne Erkrankungen, aber auch Abstoßungsreaktionen und das Wiederauftreten der Grunderkrankung zentrale Herausforderungen dar. Bei rund 50 Prozent der Patient:innen bleibt das Transplantat bis zum Lebensende funktionstüchtig und eine erneute Dialyse kann vermieden werden.

Eine regelmäßige Evaluation von allgemeinen Risikofaktoren wie etwa Rauchen, Diabetes und Bluthochdruck ist ebenso wichtig wie die individuelle Infektionsprophylaxe und Tumorvorsorgemaßnahmen. Um die Nachsorge zu strukturieren, stehen sogenannte Nachsorgekalender zur Verfügung, die je nach Zentrum leicht unterschiedliche Akzente setzen, aber immer einen guten Leitfaden geben, worauf bei den Evaluationen und Gesprächen mit den Patient:innen grundsätzlich immer zu achten ist. Sehr wichtig ist es, die Krebsvorsorge nicht zu vernachlässigen und immer nach möglichen Infektionen zu suchen.

Kardiovaskuläre Komplikationen

Mit einem exemplarischen Fall verdeutlichte Kurschat die Problematik kardiovaskulärer Ereignisse nach Transplantation: Ein 69-jähriger Patient, der erstmals 2004 bei einer IgA-Nephropathie transplantiert wurde und dessen Transplantat bis 2016 funktionierte, wurde nach Wiedereinleitung der Dialyse erneut in die Transplantationsplanung aufgenommen. Bei bereits bekannt gewordener koronarer Herzkrankheit (KHK), die mit einem Stent therapiert wurde, lagen derzeit keine Beschwerden vor. Es erfolgte vor der erneuten Transplantation eine nicht-invasive myokardiale Abklärung mittels Szintigrafie, die unauffällig ausfiel. Nach erfolgreicher Transplantation und anfänglich unauffälligem Verlauf wurde der Patient am zweiten postoperativen Tag plötzlich reanimationspflichtig. Die anschließende Notfall-Koronarangiographie ergab eine hochgradige RCA-Stenose, die erfolgreich rekanalisiert werden konnte. Erst nach diesem Vorfall und bei intensivem Nachfragen gab der Patient AP-Beschwerden in der Vorbereitungszeit an, die er jedoch verschwieg, weil er unbedingt transplantiert werden wollte.

Dieser Fall illustriert eindrücklich, dass besonders Risikopatienten mit vorbekannter KHK, Diabetes, eingeschränkter Ejektionsfraktion oder längerer Dialysedauer einer besonders intensiveren Evaluation und Überwachung bedürfen. Therapeutisch stehen diverse Medikamente zur Verfügung und ebenso sollten Grenzwerte beachtet werden. Insbesondere ist in der Sekundärprävention ein LDL unter 55mg/dl anzustreben, auch wenn dies schwierig zu erreichen ist.

Infektionen als zentrale posttransplantative  Herausforderung

Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen in der Posttransplantationsphase. Harnwegsinfektionen sind sehr häufig, allerdings plädierte Prof. Kurschat dafür, asymptomatische Bakteriurien im Gegensatz zu früheren Therapieregimen nicht mehr zu behandeln, da der Benefit eher gering sei und gleichzeitig das Risiko der Resistenzbildung erhöht werde. Im Gegensatz dazu stellen Virusinfektionen, insbesondere Reaktivierungen von CMV (Zytomegalievirus) und BKV (BK-Virus), ein signifikantes klinisches Problem dar. In diesem Kontext ist auch das Management von Hepatitis E relevant, da, so berichtete die Kölnerin Kurschat, insbesondere in Regionen wie Köln aufgrund des verbreiteten Konsums der beliebten „Mett-Igel“ ein erhöhtes Risiko besteht. Auch das Parvovirus B19 sollte bei Verdacht auf Infektionen mit einbezogen werden. Durch die routinemäßige Cotrimoxazol-Prophylaxe konnte zudem die Häufigkeit einer PJP (Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie) deutlich reduziert werd.

CMV-Infektionen und therapeutische Strategien

In einer weiteren Falldarstellung zeigte Kurschat eine 64-jährige Patientin, die eine vermeintlich unkomplizierte Lebendspende mit Donor- und Recipient-Status CMV negativ erhielt. Jedoch zeigten sich bereits 15 Tage nach der Transplantation Infektzeichen und es konnte eine Erstinfektion mit CMV nachgewiesen werden. Bei der Ursachensuche wurde eine zwischen der CMV-negativen Blutabnahme und der Transplantation erworbene CMV-Infektion der Spenderin festgestellt. Die Viruslast stieg extrem an. Die therapeutische Strategie umfasste zunächst eine Reduktion der Immunsuppression, den Einsatz von CMV-spezifischen Immunglobulinen sowie eine Behandlung mit Ganciclovir, die bei unzureichender Wirksamkeit auf Valganciclovir umgestellt wurde, was aber noch nicht zum Beherrschen der Infektion führte. Zudem kam Letermovir (damals primär in der Knochenmarktransplantation zur Prophylaxe zugelassen) off-label therapeutisch zum Einsatz, womit schließlich die CMV-Infektion beherrscht werden konnte. Gleichzeitig wurde die T Zell-Reaktivität überwacht, wobei initial kaum eine Reaktion nachweisbar war, die im Verlauf der Zeit aber zunahm. Es bestehen zwei Hauptprobleme bei der CMV-Infektion: einerseits die Nebenwirkungen der Therapie wie Lymphopenie und Leukopenie, andererseits das Risiko, dass CMV-Resistenzen in bis zu 5 % der Fälle auftreten.

Außerdem ist ein besonderes Augenmerk bei Patient:innen geboten, die nach Transplantation eine Diarrhö aufweisen, denn hier kann eine CMV-Kolitis vorliegen, auch wenn PCR im EDTA-Blut negativ ist. In solchen Fällen ist immer eine Koloskopie mit Biopsie zum Nachweis angezeigt.

BK-Virus

Das BK-Virus, benannt nach den Initialen des ersten Patienten, bei dem dieses Virus festgestellt wurde, weist in der Allgemeinbevölkerung eine Durchseuchungsrate von über 75 % auf. Bei transplantierten Patienten wird eine Nachweisrate von 1 bis 9 % beobachtet, wobei auffällig ist, dass der Höhepunkt der BK-Virus-Reaktivierung meist zwischen 8 und 13 Monaten nach der Transplantation liegt. Bei einem ansteigen den Kreatinin sollte daher immer an eine BKV-Nephropathie gedacht werden.

Umstellung auf mTOR-Inhibitoren    

Bei Infektionen stellt sich immer die Frage, ob ein Wechsel zu mTOR-Inhibitoren wie Ra-pamycin (Sirolimus) oder eventuell Evero-limus sinnvoll ist. Bei CMV sind die Vorteile von Rapamycin mittlerweile gut belegt, allerdings konnte bei BK-Virus-Infektionen bislang in der Literatur der Vorteil von mTOR-Inhibitoren laut Prof. Kurschat tatsächlich nicht gezeigt werden.

Impfstrategien in der posttransplantativen Versorgung

Ein wesentlicher Bestandteil der Nachsorge ist ein ausreichender Impfschutz. Idealerweise sollte bereits bei der Aufklärung im Transplantationsgespräch den Patientinnen und Patienten verdeutlicht werden, wie wichtig es ist, dass alle Routineimpfungen vor NTX aktualisiert werden.

Neue Empfehlungen der STIKO umfassen nun auch die zusätzliche Impfung von Patientinnen und Patienten über 60 Jahre gegen das RS-Virus. Dies wird schon oft umgesetzt, wenngleich aus Sicht von Prof. Kurschat hier noch Optimierungspotenzial hinsichtlich einer flächendeckenden Umsetzung besteht.

Eine Ausnahme von der Regel, dass in den ersten sechs bis zwölf Monaten nach NTX möglichst nicht frisch geimpft werden soll, besteht für Grippeviren und Coronaviren. Für Influenza empfiehlt die STIKO seit gut anderthalb Jahren aufgrund der oft niedrigen Serokonversion von nur rund 30 % bei Transplantierten eine zweite Impfung im Abstand von vier Wochen. Nach den Erfahrungen von Kurschat ist oft eine praktikable Vorgehensweise, z.B. eine erste Impfung im Oktober oder November und eine zweite im Januar durchzuführen.

Hinsichtlich Corona ist zu bedenken, dass diese Infektion nicht nur weiterhin sehr gefährlich ist für Transplantierte, sondern dass ihr Peak meistens schon im August und September kommt, also früher als bei Influenza und dementsprechend hinsichtlich der Impfungen zu berücksichtigen ist. Die Mortalitätsrate ist für Transplantierte definitiv höher als in der normalen Bevölkerung.

Lebendimpfstoffe sind natürlich nach Transplantation kontraindiziert, weshalb eine genaue Prüfung der verwendeten Impfstoffe notwendig ist.

Maligne Erkrankungen nach Transplantation

Das Risiko für die Entwicklung maligner Erkrankungen ist in der Zeit nach NTX besonders hoch. Eine Fallserie verdeutlicht, dass nicht nur die Inzidenz, sondern auch die Aggressivität bestimmter Tumorformen, wie das maligne Melanom und das Mammakarzinom, von besonderer Relevanz sind.

Bei einem 54-jährigen Patienten wurde 10 Jahre vor der Transplantation ein malignes Melanom der linken Wade lege artis exzidiert, der Sentinel-Lymphknoten war negativ, seitdem unauffälliger Verlauf. Bei langjähriger IgA-Nephropathie wurde nun ein präemptive Transplantation von seiner Ehefrau geplant, daher erfolgte die Vorstellung im Tumorboard, wo keine Bedenken gegen die NTX geäußert wurden. Er wurde erfolgreich transplantiert, aber 16 Monate später verschlechterte sich sein Allgemeinzustand rapide und im CT von Thorax und Abdomen zeigten sich multiple vergrößerte Lymphknoten und multiple Metastasen in Lunge, Leber und an der Haut. Nur vier Monate später verstarb der Patient. Aber auch ohne einen Tumor in der Vorgeschichte besteht nach einer Transplantation ein erhöhtes Tumorrisiko, wie Prof. Kurschat an zwei weiteren Fallbeispielen zeigte.

Eine junge Patientin, 34 Jahre alt mit bioptisch gesicherter FSGS erhielt eine Lebendspende durch die Mutter. Der postoperative Verlauf war gut mit stabiler Transplantatfunktion. Bei bekanntem Hämorrhoidalleiden trat jedoch plötzlich Blut im Stuhl auf und sie wurde daraufhin koloskopiert. Es zeigte sich ein Colon-CA, das schon hepatisch metastasiert war. Sie wurde operiert und es erfolgte eine atypische Leber-Teilresektion. Nach der Chemo-therapie ist sie jetzt aktuell stabil. Wie bei dieser jungen Patientin zu sehen ist, entsprechen die transplantierten Patient:innen hinsichtlich eines möglichen Tumorauftretens nicht immer dem Standard-Altersdurchschnitt.

Ein weiterer Fall beschreibt einen 72-Jährigen mit einer hypertensiven Nephropathie in der Vorgeschichte und vormaligem langjährigen Nikotinabusus. Er wurde 2009 ABO-inkompatibel transplantiert, und entwickelte nach einem bis dahin blanden Verlauf 2018 ein Kolonkarzinom, das erfolgreich operiert werden konnte. 2022 wurde ein Nierenzellkarzinom der Eigenniere festgestellt, das ebenfalls erfolgreich operiert werden konnte. Aktuell besteht der Verdacht auf ein Bronchialkarzinom, der derzeit weiter abgeklärt wird. Wie Prof. Kurschat betonte, ist das Auftreten mehrerer Tumore über die Jahre hinweg möglich und insgesamt betrachtet gar nicht einmal so selten.

Über 65-Jährige haben ein ungefähr zwei- bis vierfach erhöhtes Tumorrisiko, darüber sollte auch aufgeklärt werden. Aber gerade bei jungen Patienten kann das Risiko durchaus höher sein, wie Kurschat schildert, sogar bis zu 20-fach.

Statistisch sind nach einer Transplantation Nieren- und Harnwegstumoren, Lymphome (insbesondere das Non-Hodgkin-Lymphom) sowie der weiße Hautkrebs häufiger. Gynäkologische und Schilddrüsen-Carzinome treten ebenfalls gehäuft auf, während Risikozunahmen bei Brust- oder Colontumoren nicht eindeutig belegt sind. Regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen und interdisziplinäre Abstimmungen (z. B. im Rahmen von Tumorboards) sind daher essenziell.

Non-Adhärenz und Rezidiv der Grunderkrankung

Ein herausfordernder Aspekt in der posttransplantativen Betreuung ist die oft gravierende Non-Adhärenz. Studien weisen hierbei eine Spannweite von lediglich 2 % bis hin zu 60 % nicht-adhärenter Patienten auf, was die Notwendigkeit einer objektiven Evaluation untermauert. Darüber hinaus stellt das Rezidiv der Grunderkrankung, wie beispielsweise bei der IgA-Nephropathie oder der fokal-segmentalen Glomerulosklerose (FSGS), eine wesentliche Problematik dar. So können bestimmte Erkrankungen innerhalb kurzer Zeit zu einer extremen Proteinurie und in der Folge zu einem frühen Transplantatverlust führen. In diesem Zusammenhang sind prätransplantative genetische und komplementäre Testungen sowie eine umfassende familiäre Anamnese wichtige Instrumente, um die individuelle Risikostratifizierung und therapeutische Planung – etwa durch den Einsatz von Eculizumab oder Ravulizumab – optimal zu gestalten.

Monitoring, Diagnostik und  Biopsiestrategien

Ein kontinuierliches Monitoring der Nierenfunktion steht im Zentrum der Nachsorge, um einen ansteigenden Kreatininspiegel frühzeitig zu erkennen und abzuklären. Mögliche Ursachen hierfür umfassen unter anderem Harnwegsinfektionen, Harnabflussstörungen, Überdosierungen von Calcineurin-Inhibitoren, Hypotonie, Volumenmangel sowie den Einsatz nephrotoxischer Medikamente.

In Fällen von Unsicherheiten ist eine Nierenbiopsie indiziert, um zwischen Rejektionsreaktionen, Rekurrenzerscheinungen, de-novo-Glomerulopathien oder einer BK-Virus-Nephropathie zu differenzieren.