Die vielen Gesichter der diabetischen Neuropathie

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Die therapieinduzierte Neuropathie betrifft meist die sensorischen Nerven an den oberen oder unteren Extremitäten. Die Small-Fiber-Neuropathie ist eine akute und sehr schmerzhafte Erkrankung, die innerhalb von Wochen in der Folge einer zu aggressiven Blutzuckerkontrolle auftritt. Auch das autonome Nervensystem kann betroffen sein, was sich über gastrointestinale Beschwerden, Orthostase oder sexuelle Dysfunktion äußert. Bewegungseinschränkungen sind bei dieser Neuropathie untypisch. Die Inzidenz der Erkrankung liegt Schätzungen zufolge bei 10 % innerhalb von fünf Jahren, in 70 % der Fälle handelt es sich um Menschen mit Typ-2-Diabetes, schreiben Prof. Dr. Brett McCray, University of Michigan, Ann Arbor, und sein Autorenteam.

Symptome beginnen nach sechs bis acht Wochen

Da Betroffene gehäuft weitere mikrovaskuläre Komplikationen haben (Retinopathie, Nephropathie), nimmt man als pathophysiologischen Mechanismus eine mikrovaskuläre Ischämie an. Die therapie­induzierte Neuropathie kommt nur bei lange bestehender Hyperglykämie (≥ 6 Monate) vor. Gehäuft beobachtet man sie sechs bis acht Wochen nach Beginn intensiver Therapiephasen, die zu einem raschen Abfall des HbA1c-Werts geführt haben (> 2 % in 3 Monaten).

Die Diagnose wird in der Regel klinisch und unter Berücksichtigung des HbA1c-Verlaufs gestellt. Lockert man die Glykämiekontrolle, bessern sich die Schmerzen oft rasch. Dabei nimmt man jedoch die anhaltende Hyperglykämie mitsamt ihrer Konsequenzen in Kauf, was kritisch gesehen wird. Auf übliche Neuropathie-Therapeutika – auch in Kombination – sprechen die Schmerzen kaum an. Eine stabile Blutzuckerkontrolle führt in der Regel zur stetigen Abnahme der Schmerzen, wohingegen starke Schwankungen des HbA1c-Werts abseits des Zielbereichs das Risiko erneuter Schmerz­episoden erhöhen.

Radioplexusneuropathien sind stark mit dem Diabetes assoziiert. Typischerweise beobachtet man sie nach einem substanziellen Verlust von Körpergewicht. Dieser Neuropathieform liegt eine nichtsystemische Vaskulitis im Bereich von zwei oder mehr Nervenwurzeln, einem Plexus oder individuellen Nerven zugrunde. Die Beschwerden – stechender Schmerz, Muskelatrophie und -schwäche – beschränken sich daher auf die jeweils zugehörige anatomische Region. Histologisch zeigt sich eine perivaskuläre Inflammation mit Veränderungen der Gefäßwände, Hämosiderinablagerungen und Neovaskularisation. Die Auslöser sind nicht eindeutig geklärt, man vermutet eine Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine sowie einen gestörten Sphingolipidstoffwechsel.

Meist treten Radioplexusneuropathien lumbosakral auf, seltener zervikal oder thorakal. Die lumbosa­krale Form äußert sich in Schmerzen in der betroffenen unteren Extremität. Diese geht meist kontinuierlich in eine motorische Schwäche über, die sich vom Bein aus weiter ausbreiten kann. Die klinische Untersuchung kann durch eine elektrophysiologische Testung ergänzt werden, um den Nervenschaden genauer zu lokalisieren. Behandelt wird die Neuropathie symptomatisch mit Analgetika und Physiotherapie – ggf. auch unter psychologischer Betreuung. In den meisten Fällen bessert sie sich langfristig spontan.

Versteifung des Bindegewebes kann den Nerv einengen

Menschen mit Diabetes haben insgesamt ein erhöhtes Risiko für kompressive (Mono-)Neuropathien. Dazu tragen mehrere metabolische und strukturelle Faktoren bei, da­runter glukoseinduzierter oxidativer Stress und Zellschädigung durch Proteinglykierung sowie Nervenödeme durch hyperosmotische Effekte von Sorbitol. Außerdem führt die Akkumulation von Reaktionsprodukten der Glykierung zu einer Versteifung des Bindegewebes. Das kann den Nerv einengen. Kompressive Mononeuropathien betreffen neben dem Nervus medianus insbesondere den N. ulnaris und den N. peronealis. Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste atypische diabetische Neuropathie. Etwa 20–30 % der Diabetespopulation leiden darunter.

Konservative Maßnahmen wie Handgelenkschienen beim Karpaltunnelsyndrom genügen in leichten bis mittelschweren Fällen. In schweren Ausprägungen können lokale Steroidinjektionen ins Handgelenk und chirurgische Dekompression helfen. Konservativ geht man bei Augen­muskel­neuro­pathien vor: Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren, Augenklappen, um Doppelbilder zu reduzieren, Klebeband, um den Lidschluss zu ermöglichen.Faziale und kra

europathien kommen bei 1 % der Menschen mit Diabetes vor. Das ist zehnmal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Sie werden nicht durch eine Verengung, sondern durch eine mikrovaskuläre Ischämie hervorgerufen. Diese tritt plötzlich auf und bessert sich im weiteren Verlauf langsam. Am häufigsten sind der N. oculomotorius und N. facialis betroffen.

Einige Kohortenstudien deuten auf eine vermehrte Häufung der ­autoimmunvermittelten chronisch-inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP) bei Diabetes hin. Die genauen Zusammenhänge wurden bisher kaum erforscht und werden kontrovers diskutiert. Als mögliche Mechanismen kommen eine Aktivierung proinflammatorischer Zytokine oder eine makrophagenvermittelte Myelindegradation infrage. Damit ist sie vielleicht keine echte diabetische Neuropathie, aber zumindest eine wichtige Differenzialdiagnose, schreibt die Autorengruppe.

Die CIDP betrifft lange Nervenfasern und führt zu symmetrischer proximaler und distaler motorischer Schwäche, sensorischen Störungen und Hyporeflexie, allerdings ohne Schmerzen zu verursachen. Zur Dia­gnose ist eine elektrophysiologische Untersuchung erforderlich. Charakteristisch sind auch in Abgrenzung zur distalen diabetischen Polyneuropathie eine deutliche proximale motorische Schwäche und eindeutige Leitungsverzögerung bei einer nicht allzu langen Neuropathiedauer. Therapeutisch könnten Immuntherapien oder intravenöses Immunglobulin helfen, eine klare Evidenz gibt es aber nicht.