Etablierte und neue Ansätze gegen das „Craving“ bei Alkoholkonsumstörungen
Aktuell wird die S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ aktualisiert. Die Therapie des starken Wunsches oder Zwangs, Alkohol zu trinken, bleibt ein wichtiger Bestandteil des Gesamtbehandlungsplans. Welche medikamentösen Optionen gibt es dafür?
Für die Therapie alkoholbezogener Störungen existiert ein mehrstufiges Therapiekonzept, bestehend aus Motivations‑, Entgiftungs‑, Entwöhnungs‑ und Nachsorgephase. Vor allem in der Postakuttherapie, also nach Abschluss einer qualifizierten Entzugsbehandlung, sei die Behandlung des „Cravings“ zentral, erklärte Prof. Dr. Oliver Pogarell von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des LMU Klinikums München. Das intensive, oft plötzlich auftretende Verlangen nach Alkohol sei der wichtigste Prädiktor für Rückfälle.
Empfehlungen für Acamprosat und Naltrexon
Für die medikamentöse Behandlung mit Acamprosat oder Naltrexon im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans wird die S3-Leitlinie auch nach ihrer Überarbeitung eine „Sollte“-Empfehlung geben. Die Wirksamkeit dieser Substanzen sei grundsätzlich sehr gut, erläuterte Prof. Pogarell. Bei Behandelten, deren Therapieziel eine Trinkmengenreduktion und nicht sofortige Abstinenz ist, kann im Sinne einer Schadensminderung auch der Opioid‑Modulator Nalmefen erwogen werden.
Nach einer aktuellen Publikation liegt die Number needed to treat (NNT) für eine signifikante Trinkmengenreduktion mit Naltrexon bei 11, für die Abstinenzerhaltung bei 18. Die NNT von Acamprosat für das Erreichen einer Abstinenz liegt bei 11. Beide Medikamente erreichen damit ähnliche NNT-Werte wie andere häufig verordnete Medikamente. Die Tagestherapiekosten von 3–4 Euro bezeichnete Prof. Pogarell als „vernünftig“. Beide Medikamente seien gut mit anderen suchttherapeutischen Ansätzen kombinierbar.
Dem Referenten zufolge lassen sich zwei Typen von Craving unterscheiden. Das „Withdrawal-Relief-Craving“ ist ein konditionierter Entzug bei alkoholassoziierten Stimuli ohne Alkoholverfügbarkeit, der mit einer GABA/Glutamat-Dysbalance einhergeht. Das „Reward-Craving“ tritt eher stimmungsabhängig auf. Es wird durch die Erinnerung an positive Verstärkereffekte induziert, vor allem in emotional positiven Situationen. Angenommen werden eher dopaminerge und opioiderge Mechanismen.
Anticraving-Medikation – ein Fall für die Routineversorgung?
In internationalen Leitlinien und Studien wird zunehmend gefordert, evidenzbasierte Anticraving‑Medikamente wie Acamprosat und Naltrexon konsequent in die ambulante Versorgung einzubinden. In Deutschland sind diese Substanzen zugelassen und verordnungsfähig, sie sollen jedoch leitliniengemäß immer im Rahmen eines umfassenden suchttherapeutischen Behandlungskonzepts eingesetzt werden. So kann die medikamentöse Rückfallprophylaxe auch außerhalb stationärer Spezialsettings umgesetzt werden.
Die Kosten werden für ein Jahr erstattet
Acamprosat ist als NMDA/GABA-Modulator laut Prof. Pogarell besonders beim Relief-Craving indiziert, beugt Rückfällen vor und unterstützt eine Abstinenzerhaltung. Die Kosten für eine einjährige Therapie im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans wegen einer alkoholbezogenen Störung werden erstattet. Es gibt kaum Arzneimittelinteraktionen, nur bei Nierenfunktionsstörungen ist das Medikament kontraindiziert. Als Nebenwirkungen können Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen auftreten.
Naltrexon ist ein µ-Opioidrezeptorantagonist, der insbesondere bei Reward-Craving zur Rückfallprophylaxe und Abstinenzerhaltung geeignet ist und auch zur Trinkmengenreduktion eingesetzt werden kann. Die Substanz ist bei schweren Leberfunktionsstörungen kontraindiziert. Häufigere Nebenwirkungen sind auch hier Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden und Kopfschmerzen. Naltrexon ist kein Agonist am µ-Opioidrezeptor, daher falle die Verordnung nicht unter das Betäubungsmittelgesetz, betonte Prof. Pogarell. Nicht einsetzen sollte man die Substanz bei Personen, die wegen Schmerzen Opioide erhalten oder die substituiert werden – unter Naltrexon kommt es sonst zu einem kalten Entzug.
Neben diesen etablierten Medikamenten gibt es eine Reihe von experimentellen Anticraving-Therapien ohne sichere Evidenzbasis für einen Nutzen. Dazu gehören beispielsweise Topiramat, Baclofen, Gabapentin oder Ondansetron.
Helfen künftig auch GLP1-Rezeptoragonisten?
Ein neu diskutierter Ansatz sind GLP1-Rezeptoragonisten, berichtete Prof. Pogarell. In einer Beobachtungsstudie aus Schweden mussten Patientinnen und Patienten mit alkoholbezogener Störung, die wegen einer komorbiden Adipositas und/oder eines Typ-2-Diabetes Semaglutid oder Liraglutid erhielten, seltener wegen Alkoholmissbrauchs stationär behandelt werden als diejenigen ohne eine GLP1-Therapie. Dabei war die Größenordnung der Risikoreduktion ausgeprägter als bei zugelassenen Medikamenten zur Therapie alkoholbezogener Störungen. „Davon werden wir noch hören“, war Prof. Pogarell überzeugt.
*Online-Vortrag „Anticraving-Substanzen in der Therapie der Alkoholabhängigkeit“ der Bayerischen Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen, 19.11.2025