Diagnostik der Katatonie im Wandel
Mit der ICD-11 wird die Katatonie ein eigenständiges klinisches Syndrom. Oft bleibt sie jedoch unerkannt oder wird nicht ausreichend behandelt. Ein Überblick über diagnostische Kriterien sowie bewährte und neue Therapieoptionen.
Die diagnostischen Kriterien für Katatonie wurden im DSM-5 erweitert. Sie sei dort ein „Specifier“ für unterschiedliche Erkrankungen wie Schizophrenie und Major Depression, aber nicht mehr zwangsläufig ein Subtyp der Schizophrenie, erklärte Prof. Dr. Oliver Pogarell vom LMU Klinikum München. Dank der ICD-11 bestehe nun sogar die Möglichkeit, eine Katatonie als eigenständiges Syndrom zu diagnostizieren. Dies sei hilfreich, da Katatonien auch bei stimmungs- und substanzbedingten Störungen, Entwicklungsstörungen, Enzephalitiden und bei Allgemeinerkrankungen beobachtet werden.
Nach psychischen Vorerkrankungen fragen
Die klinische Diagnostik beginnt mit der Beobachtung und Untersuchung. Im Zentrum steht der Nachweis katatoner Phänomene:
Stupor oder psychomotorische Erregung
Manierismus, Stereotypien, Grimassieren
Mutismus, Negativismus, Echo-Phänomene, Ambitendenz (oft induzierbar)
Katalepsie, Flexibilitas cerea, Rigidität
begleitende autonome Störungen (u. a. Schwitzen, Tachykardie, Fieber)
Zu den anamnestischen Hinweisen gehören etwa eine psychische Störung in der Vorgeschichte, eine frühere Elektrokonvulsionstherapie (EKT), ZNS-Vorerkrankung oder Enzephalitis. Auch der Medikationsplan kann diagnostisch wegweisend sein (serotonerg, anticholinerg, antidopaminerg).
Die somatische Diagnostik besteht unter anderem aus der Erfassung von Allgemein- und Ernährungszustand, Elektrolyten und Körpertemperatur sowie einer Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmung. Prof. Pogarell empfahl die Untersuchung bzw. Beobachtung im Quer- und Längsschnitt, „um verschiedene Konstellationen zu unterschiedlichen Zeitpunkten zu sehen“. Denn die Symptomausprägung sei höchst variabel und unterliege einer zeitlichen Dynamik.
Am Anfang sind Orientierung und Beruhigung wichtig
Neben den motorischen Phänomenen spielen affektive Komponenten sowie kognitive und Verhaltensanomalien eine Rolle. Die meisten Patientinnen und Patienten mit Katatonie erleben extreme Angst und psychotische Symptome, berichtete Prof. Dr. Dusan Hirjak, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Man solle daher mit den Betroffenen sprechen, sie orientieren und beruhigen. Es gelte, schnell zu behandeln und auf somatische Komplikationen zu achten.
Die akute Katatonie wird in erster Linie mit Benzodiazepinen behandelt. Standard ist die Gabe von 2 mg Lorazepam i. v. alle vier bis sechs Stunden, z. B. 4 x 2 mg/d. Bei einer malignen (perniziösen) Katatonie oder wenn die Betroffenen auf die anfängliche Behandlung nicht ansprechen, können höhere Tagesdosen erforderlich sein. Die Behandlung sollte für mindestens 24 Stunden, besser mehrere Tage bis Wochen nach dem Abklingen der Symptome fortgesetzt werden. Die Tagesdosis sollte man langsam im Laufe von Tagen bis Wochen verringern, mit ca. 1–2 mg pro Woche.
Therapie der zweiten Wahl ist Prof. Hirjak zufolge die EKT. Der Wirkmeschanismus sei allerdings noch unklar. Auf eine bitemporale Stimulation dreimal pro Woche mit kurzer Pulsbreite sprechen rund 76 % der Betroffenen an. In einer aktuellen Studie hatte die EKT sogar bei 19 von 20 Personen einen Effekt. Motorische Symptome wie Stupor und Mutismus wurden durch die Behandlung in größerem Ausmaß verbessert als Echophänomene, Dyskinesie, Stereotypie und Perseveration.
Eine weitere Therapieoption ist die Gabe von Amantadin und Memantin. In Erwägung ziehen könne man beides vor allem bei Katatonie aufgrund von Schizophrenie und schizoaffektiver Störung sowie NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, erläuterte Prof. Hirjak. Geeignet sind sie mitunter auch zur Therapie von Patientinnen und Patienten mit komorbider Katatonie und Delir – denn Benzodiazepine könnten das Delir verschlechtern. Die Evidenz zu beiden Substanzen sei allerdings spärlich.
Therapie mit Anfallssuppressiva und Antipsychotika
Antiepileptika und Antipsychotika sind Optionen der vierten und fünften Wahl. Die Behandlung mit Natriumvalproat und Carbamazepin wird häufig als ergänzende Strategie zu Benzodiazepinen diskutiert. Angewandt werden sie häufiger bei agitierter als bei akinetischer Katatonie. Antipsychotika sollten bei Katatonie mit Vorsicht zum Einsatz kommen, da sie diese verschlimmern oder in eine maligne Katatonie überführen können, erklärte Prof. Dr. Dusan Hirjak, ZI Mannheim. Die Substanzen sollten daher immer in Kombination mit Benzodiazepinen gegeben werden. Clozapin könne vor allem in Fällen, die auf Clozapin-Absetzen zurückzuführen sind, wirksam sein. Liegen schwere schizophrenietypische Symptome vor, sollten Antipsychotika früher in der Behandlung in Betracht gezogen werden.
Ketamin und Esketamin könnten schnell wirken
Auch Anfallssuppressiva und Antipsychotika der 2. Generation zeigen mitunter Wirkung (s. Kasten). Ebenfalls vielversprechend, wenn auch noch nicht auf breiter Untersuchungsbasis, ist der Einsatz von (Es-)Ketamin. Vorläufigen Erkenntnissen zufolge könnte es bei Katatonie besonders schnell wirken, insbesondere nach Lorazepam-Versagen.
* Deutsche Gesellschaft für Psychiatrieund Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.