NICE-Läsionen noch Wochen nach der Aneurysmabehandlung

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Eine 40-jährige Patientin wurde wegen holozephaler Schmerzen sowie einer einmaligen kurzzeitigen Aphasie diagnostisch abgeklärt. Im Liquor zeigten sich eine deutliche lymphozytäre Pleozytose sowie ein erhöhter Eiweißgehalt. Die kraniale MRT ergab keinen passenden Befund, allerdings ließ sich ein nicht rupturiertes Aneurysma der linken Arteria carotis interna einer Größe von 10 x 6,9 x 6,7 mm darstellen. Diagnostiziert wurde ein „Headache with Neurological Deficits and Cerebrovascular Fluid Lymphocytosis“ (HaNDL), schreibt ­ein Autorenteam um Valeria­ ­Sajin­ von der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg.

Es erfolgten eine endovaskuläre Aneurysmatherapie per p64-Flow-Diverter mit hydrophiler Polymerbeschichtung sowie eine Coil-Embolisation. Akute Komplikationen traten nicht auf; die Patientin erhielt Thrombozytenaggregationshemmer. Ein wegen weiterhin bestehender Kopfschmerzen links temporal durchgeführtes CT 14 Tage später war unauffällig.

Von ungewöhnlichen Symptomen zur NICE-Diagnose

Rund sechs Wochen nach dem Eingriff kam die Patientin erneut in die Klinik – wegen eines erstmaligen motorischen epileptischen Anfalls. Bis auf eine postiktale psychomotorische Verlangsamung ergaben sich keine neurologischen Defizite. In der kranialen CT stellte sich nun ein juxtakortikales links-frontales Ödem dar. Ebenfalls links frontal zeigten sich punktförmige Läsionen in der kontrastmittelunterstützten MRT; in den T2/FLAIR-Sequenzen außerdem u. a. noduläre Hyperintensitäten im Stromgebiet der linken A. carotis interna. Im Liquor ließ sich bei leicht ausgeprägter lymphozytärer Pleozytose ein normaler Eiweißgehalt feststellen. Sonografisch fanden sich weder Vasospasmen noch Stenosen der hirnversorgenden Arterien.

Befund und Symptome passten zu NICE-Läsionen (für „non-ischemic cerebral enhancing“). Diese nodulären, punkt- oder ringförmigen T2-Hyperintensitäten in der MRT treten nach 0,05–1 % der Behandlungen auf, insbesondere mit Flow-Diverter. Häufig erfolgt die Diagnose zwei bis acht Monate nach der Intervention.

Flow-Diverter als möglicher Auslöser

NICE-Läsionen resultieren wahrscheinlich aus Mikro­emboli, die von der Katheter- bzw. Stentbeschichtung ausgehen, und können auch außerhalb des Stromgebiets der betroffenen Arterie auftreten. Neben den beschriebenen Symptomen berichten Betroffene häufig über Kopfschmerzen, kognitive Störungen oder andere fokale Ausfälle, auch ein asymptomatischer Verlauf ist möglich.

Entsprechend der Empfehlung erhielt die Patientin eine mehrwöchige Kortisontherapie – in diesem Fall drei Tage i. v. 1 g/d, anschließend langsam ausschleichend oral, beginnend mit 80 mg/d. Andere Immunsuppressiva können ergänzt werden.

Unter der Behandlung gingen die Kopfschmerzen zurück und es traten keine weiteren Symptome mehr auf. Die MRT-Läsionen waren über Monate deutlich rückläufig, verschwanden aber nicht vollständig. Manchmal bilden sie sich erst einige Wochen nach Absetzen der Kortisongabe zurück. Ohne Therapie hingegen drohen neurologische Beeinträchtigungen. Da auch Spätrezidive beschrieben sind, sind eine längerfristige Kontrolle und evtl. fortgesetzte Therapie ratsam.