S3-Leitlinie Demenzen: Lecanemab und Donanemab erstmals eingeordnet
In der neuen S3-Leitlinie Demenzen werden Lecanemab und Donanemab empfohlen, die transkranielle Ultraschallpulsstimulation bekommt eine Absage, die Pharmakotherapie bei Agitation und Aggressivität wird neu ausgerichtet.
Lecanemab und Donanemab, die beiden ersten kausal ausgerichteten Arzneistoffe zur Therapie der Alzheimer-Krankheit, sind seit 2025 in der EU zugelassen. Die monoklonalen Antikörper greifen in die Pathophysiologie der Erkrankung ein, indem sie an unterschiedliche Stadien des Aggregationsspektrums des Beta-Amyloids binden und damit die Amyloidlast im Gehirn reduzieren.
In den Phase-3-Studien (Clarity AD für Lecanemab, Trailblazer-Alz-2 für Donanemab) bremsten beide Substanzen den Kognitionsverlust und verlangsamten die zunehmende Einschränkung im Alltag gegenüber Placebo statistisch signifikant. Allerdings ist die Evidenz hierfür lediglich moderat und die Effektgrößen sind klein, heißt es in der S3-Leitlinie Demenzen, die als Living Guideline jährlich aktualisiert wird und in ihrer neuesten Version im Februar 2026 von DGPPN* und DGN** herausgegeben wurde.
Das Leitlinienteam empfiehlt, Lecanemab oder Donanemab nach sorgfältiger Aufklärung über Behandlungsalternativen bei Menschen mit leichter kognitiver Störung oder leichter Demenz bei Alzheimer-Krankheit einzusetzen (Empfehlungsgrad B, Evidenz moderat, 96 % Konsens). Voraussetzung ist der Nachweis einer amyloiden Pathologie mittels validierter Verfahren. Zudem muss per Gentest ausgeschlossen sein, dass die Betroffenen homozygote Träger des ApoE-ε4-Allels sind (siehe Kasten).
ARIA – was steckt dahinter?
Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) sind die wichtigste substanzspezifische Nebenwirkung der Anti-Beta-Amyloid-Antikörper. Sie entstehen, weil die Antikörper Amyloid aus den Gefäßwänden mobilisieren und dabei vorübergehend die Gefäßintegrität beeinträchtigen.
Symptomatische ARIA können sich mit Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Übelkeit, Schwindel, Gang- und Standunsicherheit, Seh- oder Sprachstörungen und kognitiver Verschlechterung äußern, in schweren Fällen mit Bewusstseinsveränderungen oder Krampfanfällen. Die Symptome klingen in der Regel wieder ab. Schwere Verläufe können eine Kortikosteroidtherapie, ggf. stationär, erfordern.
Homozygote Träger des ApoE-ε4-Allels haben ein besonders hohes ARIA-Risiko und sind von der Behandlung mit Lecanemab und Donanemab in der EU ausgeschlossen. Vor Therapiebeginn ist daher zwingend eine ApoE-Genotypisierung über ein zertifiziertes Labor erforderlich.
Die Therapie darf nur im Rahmen eines umfassenden medizinischen und psychosozialen Behandlungsplans erfolgen. Zudem muss sie von Fachärztinnen oder Fachärzten für Neurologie oder Psychiatrie und Psychotherapie eingeleitet werden, die Erfahrung in der Alzheimer-Diagnostik und in der Behandlung der Erkrankung haben. Darüberhinaus muss der zeitnahe Zugang zur MRT-Diagnostik gegeben sein.
Die DEGAM hat dem Konsens zu Lecanemab und Donanemab nicht zugestimmt. Zur Begründung verweist die Fachgesellschaft darauf, dass das IQWiG weder für Lecanemab noch für Donanemab einen Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie feststellen konnte. Zudem nennt die DEGAM die hohen Therapiekosten, den erheblichen Betreuungsaufwand sowie die Nebenwirkungsrisiken als Gründe für ihre Zurückhaltung.
Beide Antikörper ohne erwiesenen Zusatznutzen
Auch der G-BA sieht der Leitlinie zufolge einen Zusatznutzen zumindest von Lecanemab als nicht belegt an. Die abschließende Bewertung zu Donanemab stand zum Zeitpunkt der Leitlinienpublikation noch aus. (Anm. d. Red.: Laut Pressemitteilung vom 16. April 2026 sieht der G-BA auch für Donanemab keinen Zusatznutzen.)
Ebenfalls neu in die S3-Leitlinie zu Demenzerkrankungen aufgenommen wurde eine starke Empfehlung gegen die transkranielle Ultraschallpulsstimulation bei leichter kognitiver Störung oder bei Demenz vom Alzheimer-Typ (Empfehlungsgrad A, Evidenz moderat, 96 % Konsens). Eine einzige randomisierte, mit Scheinbehandlung kontrollierte Studie mit 60 Personen hatte weder für den primären noch für die sekundären Endpunkte signifikante Behandlungseffekte gezeigt, heißt es zur Begründung.
Risperidon und Haloperidol bei schwerer Agitation
Die Empfehlung zur medikamentösen Behandlung bei agitiertem Verhalten und Aggressivität wurde für die aktuelle Version der Leitlinie modifiziert: Bei pharmakologisch behandlungsbedürftiger Agitation oder bei Aggressivität soll Risperidon als erste Wahl zeitlich begrenzt eingesetzt werden, Haloperidol kommt als zweite Wahl infrage (Empfehlungsgrad B, Evidenz moderat, 93 % Konsens). Nichtpharmakologische Maßnahmen wie Kommunikationstraining und Milieutherapie bleiben die primäre Intervention.
S3-Leitlinie „Demenzen“; AWMF-Register-Nr. 038-013; www.awmf.org
* Deutsche Gesellschaft für Psychiatrieund Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde
** Deutsche Gesellschaft für Neurologie