Die Zehen sind nur der Anfang

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Etwa 1 % aller Erwachsenen weltweit leiden unter einer peripheren Neuropathie. Von den Menschen über 60 Jahren sind 6–10 % betroffen. Die häufigste Neuropathieform ist die distale symmetrische Polyneuropathie. Sie betrifft lange Nerven, darunter mehr sensorische als motorische Axone. Typischerweise tritt sie symmetrisch auf, beginnt distal an den Zehen und schreitet im Verlauf nach proximal voran. Die obere Extremität wird meist erst später involviert.

In westlichen Populationen ist in mehr als der Hälfte der Fälle ein Dia­betes die Ursache einer symmetrischen peripheren Neuropathie. Eine chronische Hyperglykämie wirkt sich über verschiedene Mechanismen toxisch auf periphere und autonome Nerven aus. Neben den sensorischen Symptomen wie Taubheit, Kribbeln und Schmerzen treten auch häufig autonome Symptome wie eine orthostatische Hypotonie auf.

Andere Ursachen sind neurotoxische Effekte durch übermäßigen Alkoholkonsum oder verschiedene Medikamente. Zu nennen sind hier vor allem Chemotherapeutika wie Cisplatin, Paclitaxel und Vincristin, aber auch Amiodaron und HIV-Medikamente wie Stavudin. Auch ein Vitamin-B12-Mangel oder monoklonale Gammopathien können einer peripheren Neuropathie zugrunde liegen. Schließlich gibt es genetisch bedingte Neuropathien, am häufigsten die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit.

Worauf Sie bei der Untersuchung achten sollten

Im Fokus der ärztlichen Untersuchung steht die Prüfung von Berührungs-, Vibrations-, Temperatur- und Schmerzempfinden. Dabei beginnt man am Großzehenrücken bzw. Zeigefinger und geht dann nach proximal, solange bis keine Auffälligkeiten mehr gefunden werden. Ein positives Romberg-Zeichen weist auf eine gestörte Propriozeption hin. Die Sehnenreflexe sind häufig vermindert. Der Gang ist bei einer leichten sensorischen Neuropathie meist unauffällig, kann jedoch bei schweren Formen durch Verlust der Propriozeption unsicher und breitbeinig werden. Menschen mit einer Charcot-Marie-Tooth-Krankheit fallen typischerweise mit einer distalen Muskelschwäche, Pes cavus, Hammerzehen und dem Fehlen positiver sensorischer Symptome auf.

Um die Ursache aufzuklären, empfiehlt sich die Messung der Blutglukose (Diabetes), von Vitamin B12 und seinen Metaboliten sowie eine Serumproteinelektrophorese mit Immunfixation (monoklonale Gammopathien). Ist die Blutglukose normal, sollte man den HbA1c-Wert bestimmen oder einen Glukosetoleranztest durchführen, um eventuell einen Prädiabetes zu erkennen. Dies ist vor allem dann anzuraten, wenn die periphere Neuropathie schmerzhaft ist.

Eine elektromyografische Untersuchung ist vor allem bei atypischen klinischen Symptomen anzuraten. Bei Menschen mit Diabetes und charakteristischer symmetrischer distaler Neuropathie muss sie nicht unbedingt erfolgen, aber kann in wenigen Fällen auch zu einer anderen Diagnose und Therapie führen.

Die Funktion autonomer Nerven sollte nur bei Menschen mit deutlichen autonomen Symptomen wie posturaler Hypotonie oder postprandialer Übelkeit geprüft werden. Als Methode der Wahl dient der quantitative Sudomotor-Axon-Reflex-Test. Ebenfalls sensitiv ist die kardiovagale Testung der Herzfrequenzantwort auf tiefe Atmung. In knapp 30 % aller Fälle mit peripherer Neuropathie lässt sich keine Ursache finden.

Vorsicht bei diabetischer Neuropathie

Eine optimale glykämische Kontrolle kann zwar dem Entstehen einer peripheren diabetischen Neuropathie vorbeugen, hat aber auf die Symp­tome oder das Fortschreiten einer bestehenden Neuropathie kaum Einfluss. Doch bei sehr rascher und starker Senkung des HbA1c-Werts besteht ein substanzielles Risiko für eine akute schmerzhafte behandlungsinduzierte Neuropathie.

Menschen mit diabetischer Neuropathie wird geraten, täglich ihre Füße zu inspizieren, um Ulzera frühzeitig zu erkennen. Gut sitzende Schuhe werden empfohlen und vor einem Fußbad sollte mit den Händen die Temperatur geprüft werden.

Ein Vitamin-B12-Mangel bedroht vor allem Menschen, die Nahrungsmittel tierischer Herkunft konsequent meiden sowie Menschen mit gestörter Resorption von Vitamin B12 (z. B. atrophische Gastritis). Gegensteuern kann man mit einer intramuskulären oder hochdosierten oralen Substitution des Vitamins.Behandlungsbedürftig sind vor allem neuropathische Schmerzen. Selten helfen dagegen lokale Maßnahmen wie kalte Fußbäder und Feuchtigkeitscreme. Als Medikamente der ersten Wahl kommen Gabapentin, Pregabalin, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Duloxetin oder Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva wie Ami­triptylin zum Einsatz. Die Schmerzen sprechen auf diese Therapie jedoch oft suboptimal an. So erreichen knapp 40 % der mit 1.200 mg Gabapentin pro Tag behandelten Menschen mit einer schmerzhaften peripheren diabetischen Neuropathie eine Reduktion ihres Schmerzniveaus um mindestens 50 %. Kombinationstherapien sind manchmal effektiver.

In seltenen Fällen bessert sich eine periphere Neuropathie spontan, wenn ihre Ursache nicht mehr einwirkt, z. B. eine Chemotherapie beendet ist. Meist aber bleiben neuropathische Symptome bestehen.