Im Rahmen unserer Website-Modernisierung arbeiten wir kontinuierlich daran, Ihnen noch bessere und aktuellere Informationen zu bieten. Diese Seite wird in Kürze überarbeitet und mit frischen Inhalten versehen.
Erschienen am:
Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) vermehren sich hämatopoetische Vorläuferzellen der myeloischen Stammlinie schnell und unkontrolliert. Diese sind unzureichend differenziert und verdrängen gesunde, funktionale Blutzellen im Knochenmark. Das führt unter anderem zu Anämie, Gerinnungsstörungen und Immunschwäche. Unbehandelt endet die Erkrankung innerhalb weniger Monate tödlich. Seit des 1970ern hat sich die Prognose junger Erkrankter verbessert, aber ältere Patient:innen profitierten kaum.
Ursprünglich klassifizierte man die leukämischen Zellen anhand ihres morphologischen Erscheinungsbildes. Heute beruht die Einteilung, ebenso wie die Prognosestellung, zunehmend auf genetischen und zytogenetischen Veränderungen. Diese sind innerhalb der AML, im Gegensatz zur CML, sehr heterogen. Für Kinder und Jugendliche existieren teilweise abweichende Kriterien.
Die jährliche Inzidenz der AML beträgt insgesamt etwa 3,7/100.000, steigt aber mit dem Alter stark an. Bei Einwohner:innen über 70 Jahren liegt sie bei mehr als 1/1000, und der Altersmedian aller erwachsenen Betroffenen in einem schwedischen Register bei 72 Jahren. Dennoch erkranken in Deutschland pro Jahr auch 100-120 Kinder und Jugendliche.
Symptomatik
Die Symptome beruhen vor allem auf einer zunehmenden Insuffizienz der Hämatopoese und beginnen oft unspezifisch:
Eine verstärkte Blutungsneigung kann auch aus disseminierter intravasaler Gerinnung und überschießender Fibrinolyse resultieren.
Circa 60 % der Betroffenen weisen im Blut eine Leukozytose auf. Übersteigt diese einen Wert von etwa 100.000 Zellen/µl besteht die Gefahr einer Leukostase. Diese geht mit Hypoxie, pulmonalen Verschattungen, neurologischen Symptomen und Einblutungen in die Retina einher. Insbesondere bei älteren Patient:innen und sekundären oder Therapie-assoziierten AML-Fällen kann die Gesamtzahl der Leukozyten allerdings auch normal oder verringert ausfallen.
Bei einer myelomonozytär/ monoblastär differenzierten AML treten besonders häufig extramedulläre Manifestationen wie Hautinfiltrate, Meningeosis leucaemica, Hyperplasien des Zahnfleischs sowie ein Befall von Milz und Leber auf.
Untersuchung
Zur Diagnosesicherung sind mindestens folgende Untersuchungen indiziert:
Anamnese und körperliche Untersuchung
Blutbild und Differenzialblutbild
Knochenmarkzytologie und -zytochemie
Knochenmarkbiopsie (obligat bei Punctio sicca)
Immunphänotypisierung (u.A. CD33 auf Blasten, CD4, CD56, CD123 und TCL1 (Abgrenzung BPDCN), MPO (Linienzugehörigkeit))
Zytogenetik, klassische Chromosomenanalyse
Molekulargenetik; mindestens Mutationen in ASXL1, BCOR, CEBPA, EZH2, FLT3, IDH1 und 2, NPM1, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, TP53, U2AF1 und ZRSR2
Molekulargenetik: krankheitsdefinierende und prognoserelevante Translokationen
Hinzu kommen ergänzend
Beurteilung des Allgemeinzustands (ECOG/WHO-Score)
Genpanel-Sequenzierung (sofern von klinischer Bedeutung)
HLA-Typisierung (ggf. auch enge Verwandte) und CMV-Status (bei transplantationsgeeigneten Patient:innen)
Serologie für Hepatitis und HIV
Thorax-Röntgen
EKG und Herzecho
Lungenfunktion
symptombezogen ggf. Thorax-CT, Sonografie des Abdomens
Labor
Krankheitsdefinierend ist ein Blastenanteil von mindestens 20 % in Blut, Knochenmark oder anderen Geweben, alternativ das Vorliegen einer rekurrenten Mutation oder Genfusion, welche als AML-definierend gilt.
Für die Immunphänotypisierung erweisen sich unter Anderem CD33, CD4, CD56, CD123 und TCL1 als relevant. Hinzu kommt die Myeloperoxidase zum Nachweis der Linienzugehörigkeit.
In der zytogenetischen Analyse sollte insbesondere auf folgende Veränderungen geachtet werden: del(5q)/t(5q)/add(5q), -7/del(7q), +8, del(11q), del(12p)/t(12p)/add(12p), ), -13/ del(13q), i(17q), -17/add(17p) oder del(17p), del(20q), und/oder idic(X)(q13).
Molekulargenetisch sollten Fachleute mindestens Mutationen in ASXL1, BCOR, CEBPA, EZH2, FLT3 (interne Tandemduplikationen, Tyrosinkinasedomäne D835 und I836), IDH1 und 2, NPM1, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, TP53, U2AF1 und ZRSR2 prüfen.
Darüber hinaus erweist sich eine Reihe von Translokationen als potenziell krankheitsdefinierend:
PML::RARA
CBFB::MYH11
RUNX1::RUNX1T1
BCR::ABL1 (nur bei mehr als 20 % Blasten)
KMT2A::(MLL-) Umlagerungen
DEK-NUP214
MECOM-Umlagerungen
RBM15-MRTFA
NUP98-Umlagerung
In folgenden Fällen sollten Mediziner:innen zusätzlich prädisponierende Keimbahnmutationen ausschließen:
mindestens zwei Krebserkrankungen, darunter eine hämatologische Neoplasie
hämatologische Neoplasie/hämatologische Auffälligkeiten/solider Tumor vor dem 50. Lebensjahr bei Verwandten 1./2. Grades
hämatologische Neoplasie in ungewöhnlich jungem Alter
Differenzialdiagnostik
In der Regel lässt sich die Diagnose AML auf Grundlage von Morphologie, Zytochemie, Immunphänotypisierung, Zyto- und Molekulargenetik eindeutig stellen. Mögliche Differenzialdiagnosen sind:
Bei Erkrankten bis zu 75 Jahren ohne schwerwiegende Komorbiditäten streben Behandelnde in der Regel eine Heilung an. Dabei ist das Ziel, eine Komplettremission (CR) zu erreichen und zu bewahren.
Zur Induktion einer Remission erhalten fitte Betroffene hochdosierte Kombinationschemotherapien. Häufig wenden Ärzt:innen ein sogenanntes 3+7-Schema an (3 Tage eines Anthrazyklins/Anthracendions + 7 Tage Cytarabin). Für einzelne Subgruppen existieren jedoch abweichende Empfehlungen.
Wird in der Frühpunktion oder Remissionskontrolle eine Blastenzahl unter 5 % nachgewiesen, muss die Induktion nicht für weitere Zyklen wiederholt werden.
Als Konsolidierungstherapie nach Erreichen der CR kommen grundsätzlich hochdosiertes Cytarabin oder eine allogene Stammzelltransplantation infrage. Die Entscheidung beruht unter anderem auf der AML-Subgruppe sowie dem Allgemeinzustand der Betroffenen. Tendenziell wird eine Stammzelltransplantation dann bevorzugt, wenn das Rezidivrisiko hoch scheint.
Bei Patient:innen mit folgenden Merkmalen sollte wiederum eine zytoreduktive, ambulante Chemotherapie in palliativer Intention oder rein supportive Maßnahmen erwogen werden:
Alter > 75 Jahre
Komorbiditäten wie diabetisches Spätsyndrom, schwere Leber- oder Nierenerkrankungen sowie eine Herzinsuffizienz (Ejektionsfraktion < 30 %)
ECOG 3 oder höher
Geringe Heilungschancen, hohes Risiko für therapiebedingte Sterblichkeit
Bei Erkrankten, die sich für eine Behandlung, aber nicht für eine Hochdosis-Chemotherapie und Transplantation eignen, stellen seit einigen Jahren hypomethylierende Agentien und/oder der Bcl2-Inhibitor Venetoclax eine Option dar. Bei einer Mutation in IDH1 kann auch Ivosedinib Anwendung finden.
Prävention
Es gibt zahlreiche Risikofaktoren, die das Auftreten einer AML wahrscheinlicher machen:
radioaktive Strahlung
Exposition gegenüber Benzolen, Mineralölprodukten, Farben, Ethylenoxiden, Herbiziden und Pestiziden
Radiotherapie
Therapie mit Zytostatika, insbesondere Alkylanzien und Hemmstoffen der Topoisomerase II
Tabakkonsum
myelodysplastisches Syndrom in der Vorgeschichte
klonale Hämatopoese von unbestimmtem Potenzial (CHIP)
familiäre Keimbahnmutationen
Fanconi-Anämie
Trisomie 21 (mehr als 20 % in den ersten vier Lebensjahren)
Prognose
Den größten Einfluss auf die Prognose haben das Alter und molekulare beziehungsweise zytogenetische Veränderungen. Anfang der 2000er betrug die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei unter 30-Jährigen 60 %, zwischen 45 und 54 Jahren 43 %, zwischen 55 und 64 Jahren 23 % und sank mit steigendem Alter weiter. Die Überlebenschancen von Kindern und Jugendlichen liegen andererseits mittlerweile bei über 75 %.
Allgemeine Risikofaktoren sind hohe LDH-Konzentrationen und eine hohe Leukozytenzahl bei Erstdiagnose. Darüber hinaus unterteilt die ELN 2022-Klassifikation erwachsene Patient:innen nach den vorliegenden genetischen Aberrationen bei Erstdiagnose in eine günstige, intermediäre und ungünstige Risikogruppe. So beurteilen die Expert:innen beispielsweise eine NPM1-Mutation bei wildtypischem FLT3 als günstig, wohingegen ein komplexer Karyotyp oder TP53-Mutationen für eine schlechte Prognose sprechen. Diese Klassifikation gilt jedoch nicht für unfitte Erkrankte, die eine intensitätsreduzierte Therapie erhalten.
Einen Sonderfall bildet die Akute Promyelozytenleukämie, die sich zielgerichtet behandeln lässt und bei der die Langzeitüberlebensrate mehr als 80 % beträgt, sofern Patient:innen die initialen Gerinnungskomplikationen überleben.
Folgeerkrankung
Die intensive Chemotherapie kann zu Zweitmalignomen und Kardiotoxizitäten führen und die Fruchtbarkeit junger Erkrankter schädigen. Als Folge einer Stammzelltransplantation kann sich außerdem eine chronische Graft-versus-Host-Disease entwickeln.
