Wenn nach der Immuntherapie nichts vom Kolontumor bleibt
Neoadjuvante Immuntherapien wie in NICHE-2 erzielen beim MSI-H/dMMR-Kolonkarzinom teils beeindruckende Erfolge. Sind wir schon bereit, auf eine anschließende Operation zu verzichten?
In ausgewählten Populationen von Patient:innen mit Kolonkarzinom und defizienter Mismatch-Reparatur (dMMR) kann eine Immuntherapie die operative Resektion ersetzen, postulierte Dr. Myriam Chalabi vom Netherlands Cancer Institute in Amsterdam. Sie schilderte anhand von Studienergebnissen, welche durchschlagenden Ergebnisse CPI in der Neoadjuvanz erzielen können, obwohl Langzeitdaten zum nicht-operativen Management noch fehlen.
Neoadjuvante Immuntherapie mit hohen Remissionsraten
In NICHE-2 erhielten 111 Patient:innen mit lokal fortgeschrittenem dMMR-Kolonkarzinom (64 % cT4) eine kurze neoadjuvante Immuntherapie aus einer Dosis Ipilimumab und zwei Dosen Nivolumab. Sie wurden anschließend innerhalb von sechs Wochen operiert. Fast alle hatten pathologisch angesprochen (98 %), gut zwei Drittel wiesen eine pathologische Komplettremission auf. 83 % wurden bis zum OP-Zeitpunkt ctDNA-negativ, drei Wochen nach der Resektion waren es alle Teilnehmenden. Nach drei Jahren gab es noch kein Rezidiv. „Diese Daten belegen, dass eine sehr kurze neoadjuvante Immuntherapie zu exzellenten klinischen Responses, exzellentem Überleben und frühzeitiger ctDNA-Clearance führte“, fasste die Expertin zusammen.
In einer weiteren Studie lag die Rate eines klinischen Komplettansprechens unter den Teilnehmenden mit Kolonkarzinom (dMMR; 77 % cT3, 13 % cT4) bei 82 %, sofern sie die Immuntherapie vollendeten. Langzeitdaten zum nicht-operativen Management fehlen aber noch. In der PUMA-Studie konnten Ärzt:innen wiederum Personen mit zunächst unresektablem CRC ohne Fernmetastasen dank Pembrolizumab letztlich doch operieren oder einer Watch-and-Wait-Strategie zuführen. Lag vor der OP endoskopisch (nahezu) eine klinische CR samt negativer Biopsien vor, korrelierte das in allen Fällen mit einer pCR des Primärtumors. Laut Dr. Chalabi lässt sich dies evtl. in künftigen Studien zum Organerhalt als Kriterium nutzen.
Welche Gründe es gibt, eine Kolonresektion zu vermeiden
Beim Rektumkarzinom begründet sich der Trend zum Organerhalt durch die Risiken und Folgemorbiditäten einer Resektion. Aber auch eine Kolektomie sollte man nicht auf die leichte Schulter nehmen, mahnte Dr. Chalabi. So erleiden 20–30 % perioperative Komplikationen wie Infektionen, Ileus oder kardiopulmonale Ereignisse. Je nach Studie liegt die Mortalität innerhalb der ersten 30–90 Tage bei 1,4–2,6 %. Bei älteren Patient:innen fällt sie tendenziell noch höher aus, ebenso, wenn ein Leck der Anastomosen auftritt. „Es gibt definitiv eine Subgruppe von Patient:innen, die auch in diesem Setting von Organerhalt profitieren würde“, resümierte die Kollegin.
Es bleiben weiterhin zahlreiche offene Fragen, etwa die nach dem optimalen Regime und der optimalen Behandlungsdauer. Bei PD(-L)1-Monotherapien stieg die CR-Rate über Studien hinweg tendenziell mit der Behandlungsdauer. Kombinationsbehandlungen wie die NICHE-Regime scheinen ähnliche Ergebnisse mit kürzerer Therapiedauer zu erreichen. Unklar ist laut Dr. Chalabi, inwiefern eine längere duale Checkpoint-Blockade einen noch stärkeren Effekt brächte.
Lässt sich eine klinische CR sicher erkennen?
Eine weitere Frage besteht darin, wie sich der Erfolg der Neoadjuvanz akkurat beurteilen lässt, um mögliche Kandidat:innen für einen Organerhalt auszuwählen. Wie die Referentin schilderte, scheint das endoskopische Erscheinungsbild des Tumorbetts mit der Response zu korrelieren. Unter Patient:innen, bei denen die Ärzt:innen nach der Immuntherapie eine flache Narbe sahen, lag die pCR-Rate wesentlich höher als bei ulzerierendem oder polypoidem Erscheinungsbild.
„Wir müssen die Kriterien für ein klinisches Komplettansprechen bei Kolonkarzinomen standardisieren“, forderte Dr. Chalabi. Dabei spielten Bildgebung, Endoskopie und Biopsien, aber künftig auch die ctDNA und deren Dynamik eine Rolle. Die ctDNA könnte sich zudem potenziell für die Überwachung und dynamische Behandlungsentscheidungen eignen.
Für besonders schwierig hält die Onkologin weiterhin den Nachweis einer Resterkrankung in den Lymphknoten, die trotz einer pCR vorkommen kann. „Genau das ist das Problem mit Kolonkarzinomen, wir können nicht sehr gut stagen.“ Die klinische Relevanz solcher Mikrometastasen bleibe aber unklar, ebenso, ob eine längere CPI-Gabe diese eliminiert hätte.
Organerhalt bleibt vorerst Strategie für Studien
„Der Organerhalt ist noch kein Behandlungsstandard, sondern sollte im Kontext klinischer Studien erfolgen“, erinnerte Dr. Chalabi abschließend, da es in vieler Hinsicht noch an prospektiven Daten mangele. Insgesamt werde weiterhin die große Mehrheit der Erkrankten eine Resektion erhalten. Ein organerhaltendes bzw. abwartendes Vorgehen kommt für die Kollegin jedoch besonders in folgenden Fällen infrage:
Patient:innen mit Frailty und/oder Komorbiditäten
vorherige abdominale Eingriffe und hohes Komplikationsrisiko bei der Kolektomie
lokal fortgeschrittener, zunächst irresektabler Tumor → Abwägung extensive OP oder Watch-and-Wait
Personen mit Lynch-Syndrom, die ohnehin unter Überwachung stehen
individuelle Präferenz
Chalabi M. ESMO Gastrointestinal Cancers Congress 2026; Vortrag „Does MSI-H/dMMR colon cancer still need surgery?“