Kolonkarzinom
Das kolorektale Karzinom stellt bei Männern die dritthäufigste und bei Frauen die zweithäufigste Tumordiagnose dar. Kolonkarzinome machen insgesamt etwa 8 % aller malignen Tumoren aus. Es erkranken überwiegend ältere Menschen, das mediane Diagnosealter liegt bei 70–75 Jahren. Besonders Personen mit genetischen Risikofaktoren (z. B. Lynch-Syndrom, Familiäre Adenomatöse Polyposis) können aber auch deutlich jünger erkranken. Dank Fortschritten bei Diagnostik und Therapie ist die krankheitsbezogene Sterblichkeit in den vergangenen zehn Jahren gesunken.
Histologisch liegt bei über 95 % der Patient:innen ein Adenokarzinom vor, eher selten sind neuroendokrine Tumoren, Lymphome, Sarkome und Plattenepithelkarzinome. Zur Abgrenzung zwischen Kolon- und Rektumkarzinom gibt es unterschiedliche Definitionen: Die UICC definiert Rektumkarzinome als Tumoren, deren Unterrand bei der Messung mit dem starren Rektoskop maximal 16 cm von der Anokutanlinie entfernt ist. Weiter proximal gelegene Karzinome bis einschließlich der Ileozökalklappe werden als Kolonkarzinom definiert. Der ESMO Consensus schlägt eine neue Definition unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Messergebnisse in den bildgebenden Verfahren vor.
Welche Faktoren erhöhen das Darmkrebsrisiko?
Das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, steigt mit folgenden Faktoren:
definierte genetische Krankheitsbilder (etwa 3 % der Neuerkrankungen)
hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis (HNPCC, Lynch-Syndrom); meist Mutationen in MSH2 oder MLH1
Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP) mit Keimbahnmutationen innerhalb des APC-Gens (1 %)
Attenuierte Familiäre Adenomatöse Polyposis (AAPC) mit Keimbahnmutationen im 5‘-Ende des APC-Gens und komplettem Funktionsverlust
Peutz-Jeghers-Syndrom mit Keimbahnmutationen im STK11-Gen
Cowden-Syndrom mit Keimbahnmutationen in PTEN-Genen
positive Familienanamnese: Erkrankung bei einem oder mehreren Verwandten ersten Grades vor dem 50. Lebensjahr
kolorektale Adenome als Vorläufer sporadischer Karzinome (Adenom-Karzinom-Sequenz)
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
zystische Fibrose
hoher Alkoholkonsum
Rauchen
ungesunde Ernährung
ballaststoffarm
fettreich
hoher Anteil an rotem Fleisch und verarbeiteten Wurstwaren
geringer Anteil an Gemüse
Adipositas
Bewegungsmangel
Wie äußert sich ein Kolonkarzinom?
Oftmals fehlen charakteristische Frühsymptome. Im Verlauf können verschiedene, unspezifische Beschwerden auftreten.
Lokale Symptome
Blut im Stuhl
veränderte Stuhlgewohnheiten
Schmerzen, Krämpfe
Ileus
Metastasenbedingte Symptome
Ikterus und Leberinsuffizienz bei fortgeschrittener Lebermetastasierung
Husten und Dyspnoe bei pulmonaler und/oder pleuraler Metastasierung
Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen (selten)
neurologische Symptome bei zerebraler Metastasierung
Allgemeinsymptome
ungewollte Gewichtsabnahme
Leistungsknick
Anämie-Zeichen: Blässe, verminderte Belastbarkeit, Tachykardie bei geringer Belastung
paraneoplastische Syndrome
Prävention und Früherkennung des kolorektalen Karzinoms
Die wichtigste präventive Maßnahme ist die Vorsorgeoloskopie, bei der Karzinomvorstufen (Adenome) entfernt werden können. In Deutschland wird die Untersuchung Männern und Frauen ab 50 Jahren empfohlen und sollte bei unauffälligem Befund nach zehn Jahren wiederholt werden. Abweichende Empfehlungen können für enge Verwandte von CRC-Patient:innen, bei einer nachgewiesenen genetischen Prädisposition oder für Personen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gelten.
Für Personen, die diese Untersuchung ablehnen, kommen labormedizinische Verfahren zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl infrage. Der klassische Guajak-Test wurde dabei mittlerweile weitgehend von immunologischen Tests abgelöst.
Diagnostik und bildgebende Verfahren bei Darmkrebs
Wie wird der Verdacht auf Darmkrebs abgeklärt?
Bei neu aufgetretenen Symptomen, die für ein CRC sprechen, sollten eine digitale rektale Untersuchung und eine Koloskopie erfolgen. Eine komplette Koloskopie mit Biopsie sollten Ärzt:innen spätestens postoperativ durchführen, falls dies präoperativ nicht möglich ist. Alternativen bei nicht durchführbarer Koloskopie bestehen in einer Rektoskopie/Sigmoidoskopie mit Biopsie oder einer virtuellen Koloskopie.
Wie Ärzt:innen die Ausbreitung des CRC beurteilen
Nach gesicherter Diagnose empfehlen sich zur Ausbreitungsdiagnostik folgende Untersuchungen:
Sonographie Abdomen (Lebermetastasen, Lymphknotenschwellung, Aszites)
CT oder MRT Abdomen
Röntgenthorax in zwei Ebenen (pulmonale Metastasen), CT Thorax
Ärzt:innen sollten zudem das karzinoembryonale Antigen (CEA) als Tumormarker bestimmen. Spätestens postoperativ ist das Tumorgewebe auf Mikrosatelliteninstabilität (MSI) und Alterationen in PIK3CA, PIK3R1 und PTEN zu testen.
Bei Rektumkarzinomen stellt wiederum eine qualitätsgesicherte MRT das wichtigste Untersuchungsverfahren dar, um die Lage des Tumors und die Ausbreitung in umliegende Gewebe zu beurteilen. Positronenemissionstomographie (PET) und MRT-Leber gehören nichtzum Standard in der Primärdiagnostik.
So behandelt man Kolonkarzinome
Lokal begrenzte Stadien
Im Stadium I–III steht die vollständige operative Resektion des Tumors samt des regionären Lymphabflussgebietes im Vordergrund. Ab cT3 kann vorher nach Tumorboard-Entscheidung eine neoadjuvante Therapie erfolgen, um die Operabilität zu verbessern.
Expert:innen raten bei Stadium-I-Kolonkarzinomen nicht zu einer adjuvanten Behandlung. Bei Stadium-II-Tumoren mit hohem Risiko kann nach individueller Entscheidung eine Adjuvanz erwogen werden, bevorzugt Capecitabin über sechs Monate.
Argumente zugunsten einer fluoropyrimidinhaltigen adjuvanten Chemotherapie sind u. a.
T4-Stadium
Tumorperforation
intraoperativer Tumoreinriss
OP unter Notfallbedingungen
weniger als zwölf untersuchte Lymphknoten
histopathologisch dokumentierte Lymph- oder Blutgefäßinfiltration
undifferenzierter Tumor (G3, nicht bei MSI-H)
Personen mit Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) haben hingegen tendenziell eine bessere Prognose, was sich bei fehlenden Risikofaktoren als Argument gegen eine Chemotherapie werten lässt.
In der Behandlung von Stadium-III-Tumoren kann das Fluoropyrimidin je nach Alter, Komorbiditäten und Mikrosatellitenstatus um Oxaliplatin und ggf. einen Checkpoint-Inhibitor (CPI) ergänzt werden.
Optionen bei Metastasen
Im Stadium IV stellt sich zunächst die Frage, ob sich die vorhandenen Metastasen vollständig resezieren lassen, ggf. nach einer Systemtherapie. Wenn eine R0-Resektion aller Lungen-/Lebermetastasen gelingt, überlebt bis zu einer Hälfte der Behandelten fünf Jahre krankheitsfrei. Gegebenenfalls können Ärzt:innen perioperatives FOLFOX oder eine adjuvante Systemtherapie geben, um die Heilungschancen zu verbessern oder Zeit für eine Entscheidung über die Resektabilität zu erkaufen.
Auch im metastasierten Stadium beruht die Chemotherapie fitter Erkrankter auf einem Fluoropyrimidin, ergänzt um Irinotecan und/oder Oxaliplatin. Neben klassischen Zytostatika gibt es inzwischen Immuntherapien sowie zielgerichtete Medikamente mit verschiedenen Wirkansätzen.
Die Wahl der Erstlinienbehandlung hängt maßgeblich von der Biologie der Erkrankung ab. So stellt bei genomisch instabilen Tumoren (MSI-H/dMMR) mittlerweile eine Immuntherapie die bevorzugte Wahl dar. Bei Vorliegen einer BRAFV600E-Mutation ergänzen Ärzt:innen FOLFOX um den BRAF-Inhibitor Encorafenib und den EGFR-Inhibitor Cetuximab. Auch bei linksseitigen Tumoren mit wildtypischem RAS bietet sich ein monoklonaler EGFR-Antikörper wie Cetuximab Panitumumab zusätzlich zur Chemotherapie an. Bei rechtsseitigen und/oder RAS-mutierten CRC profitieren Betroffene hingegen eher vom VEGF-Inhibitor Bevacizumab, der die Angiogenese hemmt. In späteren Linien spielen die medikamentösen Vortherapien eine immer größere Rolle.
Besonderheiten beim Rektumkarzinom
Die Therapie von Rektumkarzinomen unterscheidet sich in mancher Hinsicht von der des Kolonkarzinoms, insbesondere bei tief liegenden Tumoren. Eine totale mesorektale Exzision geht im Vergleich zu Kolonresektionen mit größerer Morbidität einher. Deshalb setzen Ärzt:innen insgesamt öfter neoadjuvante Therapien ein, um eine schonendere OP zu ermöglichen. In den letzten Jahren gewannen sogar organerhaltende Strategien an Bedeutung, wenn Patient:innen durch nichtinvasive Behandlungen eine Komplettremission erreichen.
Im Stadium I steht die Operation (ggf. als lokale Exzision) an erster Stelle. In den Stadien II und III wird für Tumoren im unteren und mittleren Drittel eine präoperative Chemoradio- oder Radiotherapie empfohlen. Bei Vorliegen einer Niedrigrisikosituation für ein Lokalrezidiv kommen auch die neoadjuvante Chemotherapie oder primäre Operation infrage. Eine totale neoadjuvante Therapie (TNT) wird bei klinischen Risikofaktoren empfohlen (z. B. T4-Tumoren, Tumoren mit bedrohtem/befallenem mesorektalen Resektionsrand, EMVI-Positivität, N2-Status und vergrößerte laterale Lymphknoten).
Rektumkarzinome im oberen Drittel werden andererseits in der Regel primär reseziert; bei Vorliegen eines MSS-Tumors kann eine neoadjuvante Chemotherapie erfolgen. Die Onkopedia-Leitlinie beinhaltet keine klare Empfehlung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie.
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie (SGMO), Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie (SGH), Österreichische Gesellschaft für Hämatologie & Medizinische Onkologie (OeGHO): Kolonkarzinom
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS): Kolorektales Karzinom
Was Patient:innen wissen wollen
Wie kann ich mich vor Darmkrebs schützen?
Zur Vorbeugung des kolorektalen Karzinoms und anderer Krebsformen empfiehlt sich ein gesunder Lebensstil. Dazu zählen ausreichende Bewegung, Abnehmen bei bestehendem Übergewicht und der Verzicht auf Tabakprodukte und übermäßigen Alkoholkonsum.
Speziell gegen Darmkrebs gibt es folgende Empfehlungen für die Ernährung:
ballaststoffreich (30 g/Tag)
reich an Folsäure, Kalzium und Vitamin B6
vermehrter Konsum von Obst und Gemüse
rotes bzw. verarbeitetes Fleisch nicht täglich
Darüber hinaus empfiehlt es sich, an den offiziell empfohlenen Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen. Im Rahmen der Vorsorgekoloskopie können Ärzt:innen Vor- und Frühstufen von Darmkrebs entfernen. Oft ist dann keine weitere Behandlung nötig.
Welche ersten Anzeichen hat Dickdarmkrebs?
Oft äußert sich Darmkrebs zunächst nicht durch spezifische Symptome. Allerdings können beispielsweise Blut im Stuhl, veränderte Stuhlgewohnheiten oder Schmerzen und Krämpfe im Unterbauch auf ein Malignom hindeuten. Hinzu kommen potenziell allgemeine Beschwerden wie Leistungseinbrüche oder ungewollter Gewichtsverlust. Bei weit fortgeschrittener Erkrankung hängen die Symptome wiederum vom befallenen Organ ab.
Habe ich ein erhöhtes Risiko für Kolonkarzinome, wenn Darmkrebs in der Familie vorkommt?
Etwa 3 % der Darmkrebsfälle werden durch bekannte genetische Veränderungen verursacht, beispielsweise durch das Lynch-Syndrom. Diese Mutationen werden vererbt und damit treten Darmkrebs, und potenziell weitere Krebsformen, familiär gehäuft auf. Ein genetischer Test kann Klarheit schaffen, ob jemand die Veränderung geerbt hat.
Auch wenn kein solches Syndrom bekannt ist, steigt das eigene Risiko, falls Verwandte ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) erkrankt sind. Dies gilt besonders, wenn deren Darmkrebs vor dem 50. Lebensjahr entdeckt wurde. Diese Gruppe sollte ggf. früher mit der Darmkrebsfrüherkennung beginnen.
Wie gut sind die Heilungschancen beim Kolonkarzinom?
Wie bei allen Krebserkrankungen hängt die Prognose stark vom Stadium ab. Insgesamt lebt fünf Jahre nach der Diagnose noch etwa die Hälfte der Patient:innen.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es beim Kolonkarzinom?
Wenn der Darmkrebs noch nicht in andere Organe gestreut hat, werden Ärzt:innen versuchen, den Tumor und möglicherweise befallene Lymphknoten in einer Operation vollständig zu entfernen. Dies ist Voraussetzung für eine Heilung.
Zusätzlich gibt es noch zahlreiche Medikamente, die bei Kolonkarzinomen Anwendung finden. Sie werden vor allem eingesetzt, wenn trotz Operation ein hohes Rückfallrisiko besteht oder wenn der Tumor bereits Metastasen (Absiedelungen) in anderen Organen gebildet hat.
Zum einen sind das klassische Chemotherapien, zum anderen aber auch hochspezifische Medikamente, die individuelle Eigenschaften des Tumors ausnutzen. Zu Letzteren zählen unter anderem Immuntherapien und sogenannte EGFR-Inhibitoren. Mediziner:innen untersuchen anhand einer Gewebeprobe die Merkmale des Tumors. Auf dieser Grundlage entscheiden sie anschließend, welches Medikament am besten wirkt.
Bei Tumoren des untersten Darmabschnitts (Rektumkarzinomen) setzen Ärzt:innen außerdem häufig eine Strahlentherapie ein. Zudem findet eine Behandlung mit Radiotherapie und/oder Medikamenten in diesem Fall öfter vor der Operation statt. Ziel ist, den Tumor zu verkleinern und die Entfernung (Resektion) zu erleichtern.
Reicht beim Kolonkarzinom eine Operation oder brauche ich zusätzlich Chemotherapie?
Das hängt beispielsweise davon ab, wie groß der Tumor ist und wie tief er in umliegende Gewebe hineingewachsen ist. Bei Tumoren, die sich noch nicht über die Darmwand hinaus ausgebreitet haben (Stadium I, Stadium II mit geringem Risiko) können Ärzt:innen oft auf eine Chemotherapie verzichten. Ob sie bei Lymphknotenbefall ein Chemotherapeutikum oder mehrere Medikamente geben, hängt u. a. von Alter und Gesundheitszustand ab.
Welche Nebenwirkungen hat eine Chemotherapie beim Kolonkarzinom?
Chemotherapien schädigen nicht nur die Krebszellen, sondern alle Körpergewebe, die sich schnell teilen. Typische Nebenwirkungen dieser Medikamente sind beispielsweise Haarausfall, Schleimhautentzündungen und Übelkeit. Auch können eine Blutarmut, Infektanfälligkeit und Erschöpfung (Fatigue) auftreten. Nicht zuletzt schädigen viele Chemotherapien auch die Fruchtbarkeit von Männern und Frauen.
Die genauen Nebenwirkungen, mit denen Erkrankte rechnen müssen, hängen aber immer von den verwendeten Substanzen ab. Deshalb berücksichtigen Ärzt:innen bei der Entscheidung für bestimmte Medikamente auch die individuellen Vorerkrankungen.
Wie oft muss ich nach einem Kolonkarzinom zur Nachsorge?
In Deutschland finden Nachsorgeuntersuchungen zunächst alle sechs Monate statt, ab Jahr 3 jährlich. Dabei messen Ärzt:innen Tumormarker im Blut und untersuchen den Bauch mittels Ultraschalls. Auch findet im ersten Jahr eine erneute Koloskopie statt.
Kann ich durch Ernährung und Bewegung das Rückfallrisiko senken?
Ja, der Lebensstil kann das Rückfallrisiko (Rezidivrisiko) beeinflussen. Es ist beispielsweise sogar wissenschaftlich erwiesen, dass angeleitetes körperliches Training nach Abschluss der Chemotherapie die Prognose verbessert.