Molekulare Klassifikation gibt die Richtung vor
Die aktualisierte S3-Leitlinie berücksichtigt erstmals die neue molekulare Klassifikation des Endometriumkarzinoms. Eine Expertin beantwortet, in welchen Bereichen noch Evidenz fehlt, warum die Sentinel-Lymphknotenbiopsie einen Fortschritt darstellt und wo der Trend hin zu differenzierteren Behandlungsprotokollen geht.
Sehr geehrte Prof. Brucker, welche Rolle spielt die Klassifikation nach ESGO/ESTRO für die neue S3-Leitlinie „Endometriumkarzinom"?
Prof. Dr. Sara Brucker: Wir befinden uns beim Endometriumkarzinom momentan in einer Umbruchphase. Durch die Einteilung anhand der molekularen Klassifikation haben wir vier statt zwei Subtypen der Erkrankung. Das bedeutet für uns, dass wir nicht nur in der Diagnostik unterschiedliche Subgruppen haben, sondern auch in der Therapie.
Man weiß inzwischen, dass mit den alten Kriterien ein Teil der Endometriumkarzinome nicht aggressiv genug behandelt worden ist und ein weiterer Teil zu aggressiv. Allerdings gibt es noch keine prospektiven Studien dazu, die Behandlung nach der molekularen Klassifikation zu richten. Dennoch haben wir Empfehlungen dazu abgegeben.
Mikrometastasen sind genauso zu bewerten wie Makrometastasen
Wie wurden die Empfehlungen zur Lymphadenektomie angepasst?
Prof. Brucker: Bisher haben Ärzt:innen entweder keine Lymphknoten entfernt oder eine komplette pelvine und paraaortale Lymphadenektomie durchgeführt. Die neuen Empfehlungen erlauben nun ein differenzierteres Vorgehen, u. a. durch die Option einer Sentinel-Lymphadenektomie. Dieser Eingriff lässt sich normalerweise minimalinvasiv durchführen und liefert im Sinne eines Nodal-Staging zusätzliche Informationen zur Risikostratifizierung. Ob das molekulare Risiko das TNM-Stadium sticht, bleibt allerdings noch unklar.
Die Leitlinie empfiehlt als „Kann"-Empfehlung die Untersuchung der Wächterlymphknoten bereits bei atypischen Endometriumhyperplasien, da sich in bis zu 60 % der Fälle nach der Hysterektomie doch ein invasives Karzinom findet. Neu ist außerdem, dass bereits Sentinel-Lymphknoten mit Mikrometastasen, nicht jedoch einzelnen Tumorzellen, als befallen gelten. Kolleg:innen sollten Mikrometastasen wie Makrometastasen werten.
„Wissenschaft überholt Klinik"
Wie Prof. Brucker schilderte, stellte die neue molekulare Klassifikation das Leitlinienteam vor Herausforderungen. Bezüglich der therapeutischen Konsequenzen des molekularen Risikoprofils fehlten vielfach noch die prospektiven Daten, die S3-Leitlinien eigentlich verlangen. Deshalb hätten die Expert:innen oftmals Analogschlüsse ziehen müssen, beispielsweise anhand retrospektiver Auswertungen.
Was ändert sich in der adjuvanten Behandlung?
Prof. Brucker: In der Adjuvanz haben Ärzt:innen jetzt mit der Immuntherapie eine Möglichkeit, viel früher intensiver zu behandeln. Für den Einsatz von Checkpoint-Inhibitoren benötigt man übrigens zulassungsgemäß ebenfalls den Lymphknotenstatus.
Auch darüber hinaus gibt es effektivere oder eben differenzierte Behandlungsoptionen, etwa im Hinblick auf die Radiochemotherapie. Das Leitlinienteam hat u. a. die PORTEC-Studien stark berücksichtigt. In diesen Studien verglichen Forschende in der Hochrisiko-Situation eine adjuvante Radiochemotherapie und Chemotherapie mit der alleinigen Radiatio.
Welche weiteren wichtigen Neuerungen gibt es?
Prof. Brucker: Neben der Sentinel-Lymphadenektomie ist es vor allem besagte Differenzierung der Adjuvanz. Wann mache ich eine Brachytherapie, wann eine perkutane Bestrahlung und wann eine Immuntherapie?
Neu wurde zudem das Thema aufgenommen, wie es bei positiven pelvinen Sentinel-Lymphknoten weitergeht. Wir haben uns darauf geeinigt, dass Behandelnde im Regelfall nicht pelvin komplettieren sollten, da Patient:innen dort bestrahlt werden. Keine klare Aussage konnten wir hingegen darüber treffen, ob und wann man in diesem Fall die paraaortalen Lymphknoten entfernen oder bestrahlen soll.
Geht der Trend eher zur Eskalation oder zur Deeskalation?
Prof. Brucker: Beim Endometriumkarzinom muss man das differenziert betrachten. Generell geht der Trend eher zur Deeskalation, wie in der Onkologie insgesamt. Allerdings geht er in bestimmten Subgruppen, gerade für p53-mutierte Tumoren, stattdessen in Richtung Eskalation.
Nach einer minimalinvasiven OP sind Patient:innen schneller wieder fit
Von welchen aktuellen Entwicklungen profitieren Betroffene selbst am meisten?
Prof. Brucker: Das Leitlinienteam empfiehlt jetzt minimalinvasive Operationsverfahren. Diese beeinträchtigen das onkologische Outcome gegenüber einer offenen OP nicht. Patient:innen sind aber schneller wieder fit, besonders solche mit Adipositas. Selbst bei einer aggressiven Tumorbiologie lassen sich Eingriffe minimalinvasiv durchführen, was wir früher vielleicht nicht gewagt hätten.
Wie wird sich die Behandlung des Endometriumkarzinoms in den kommenden Jahren weiter ändern?
Prof. Brucker: Ich hoffe auf Evidenz dafür, ob das, was wir jetzt ohne größere prospektive Studien therapeutisch empfehlen, sich klinisch bestätigt. Das wird sich in den nächsten fünf Jahren festigen, aber solange wird es dauern. Außerdem hoffe ich auf Fortschritte und differenziertere Therapieansätze im Bereich der Radioonkologie.
Nicht zuletzt bleibt die Frage offen, wie wir mit Mischklassifikationen umgehen sollen. Welcher Faktor hat in welcher Konstellation Vorrang, und was muss man in der klinischen Praxis beachten? Auch dazu werden wir mehr Daten haben.
S3-Leitlinie „Endometriumkarzinom“; AWMF-Registernummer 032-034OL