Gedeihstörung
Definition
Unter Gedeihstörung versteht man Untergewicht, Gewichtsabnahme und/oder einen unzureichenden Gewichts- und Längenzuwachs im Kindesalter. Ursache ist ein Mangel an Nährstoffen. Anders als in den Entwicklungsländern ist die Gedeihstörung in Ländern mit ausreichender Verfügbarkeit von Nahrung meist ein Begleitsymptom von organischen, insbesondere gastroenterologischen und neurologischen, Erkrankungen. Der chronische Nährstoffmangel im Kindesalter verzögert nicht nur die somatische Entwicklung – auch die psychosoziale und motorische Reifung, die späteren kognitiven Leistungen sowie die Immunfunktionen und die Infektionsabwehr sind beeinträchtigt. Die Gedeihstörung ist keine eigenständige Erkrankung, sondern Begleitsymptom einer Grunderkrankung. Dabei können folgende Faktoren eine Rolle spielen:
Unzureichende Nahrungsaufnahme
häufige Ursache vieler Erkrankungen
meist assoziiert mit Symptomen wie Inappetenz, chronischem Erbrechen, Schluck- und Kaustörungen, Transportstörungen des Ösophagus, Kurzatmigkeit bei Herz- und Lungenerkrankungen
Erhöhter Kalorienbedarf
z.B. bei erhöhter Atemarbeit oder gesteigerter Bewegungsunruhe
Gestörte intestinale Aufnahme (Malabsorption)
im Kindesalter häufige Ursache der Mangelernährung
charakterisiert durch chronische Diarrhö (> 4 Stühlepro Tag über mehr als vier Wochen) und/oder Fettstühle
Symptomatik
Hauptsymptome:
Gewicht < 3. Perzentile und/oder Gewichtsverlust mit Abfall > Hauptperzentilen
Wachstumsretardierung > 2 Hauptperzentilen, Längensollgewicht für Alter < 89 %
Weitere hinweisende Symptome:
Hautblässe
trockene, rissige Haut
spärlicher Haarwuchs
schlecht entwickelte Muskulatur
fehlendes Unterhautfettgewebe
großer Bauch bei Malabsorption
klinische Hinweise auf Vitaminmangelzustände (z.B. Rachitis)
Typische Symptome bei häufigen pädiatrischen Grunderkrankungen mit Gedeihstörungen: Zöliakie: Diarrhö, Anämie, psychische Auffälligkeiten, Inappetenz, Alter > 8 Monate Zystische Fibrose: Fettstühle, chronischer Husten, Salzverlust Morbus Crohn: (blutige) Diarrhö, Bauchschmerzen, Inappetenz, eher Schulalter Gastroösophageale Erkrankungen: keine Diarrhö, Erbrechen, häufig Säuglingsalter Kongenitale Defekte: sekretorische/osmotische Diarrhö, vor allem Neugeborene/Säuglinge Intestinale Kuhmilchallergie: Diarrhö, oft blutige Stühle, Koliken, vorwiegend Säuglinge Psychosoziale Vernachlässigung: reduzierte Verfügbarkeit von Nahrung, keine Diarrhö, Anzeichen der Vernachlässigung, Deprivation (alle Altersstufen) Anorexia nervosa: (Prä)-Pubertät, Mädchen > Jungen, keine Diarrhö, Obstipation, psychische Symptome
Untersuchung
Objektive Parameter zur Diagnose von Gedeihstörungen sind Körpergewicht und Körperlänge sowie die Gewicht-Längen-Relation. Die Messungen sollten mit geeichten kindgerechten Waagen und einem Stadiometer erfolgen und mit der Altersnorm abgeglichen werden. Dabei sind biologische Varianten (z.B. bei sehr schlanken Eltern) zu berücksichtigen. Darüber hinaus ist auf die typischen Symptome der Gedeihstörungen zu achten.
Labor
Ein wichtiges Instrument ist die genaue Anamnese. Gefragt werden sollte u.a. nach:
Art und Weise der täglichen Nahrungszufuhr
möglichen Symptomen von Grunderkrankungen
psychosozialen Faktoren (Beruf und Einkommen der Eltern, Arbeitssituation, Familienstand, Geschwisterreihung, Kindergarten- und Schulbesuch, Sozialkontakte)
Laboruntersuchungen: Bei den Laboruntersuchungen sollte auf folgende Faktoren geachtet werden:
Anämie
Eisenmangel
erniedrigtes Vitamin B12
Elektrolytstörungen
erniedrigtes Albumin
erniedrigtes IGF (insulin-like growth factor) und IGF-Bindungsprotein 3
Weitere Untersuchungen ergeben sich aus den jeweiligen Verdachtsdiagnosen.
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch muss an folgende häufige Grunderkrankungen gedacht werden, die mit Gedeihstörungen einhergehen: Neugeborene:
Kurzdarm nach nekrotisierender Enterokolitis
Volvulus und Darmresektionen
kongenitale Resorptionsdefekt und Defekte der Dünndarmstruktur
unzureichende Nahrungszufuhr
Säuglinge:
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
intestinale Kuhmilch-Allergie
Ösophagitis bei Reflux
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischen, neurologischen, onkologischen oder renalen Grunderkrankungen
Zöliakie
chronische Diarrhö bei Immundefekten
Autoimmunenteropathie
Postenteritis-Syndrom und Malabsorptions-Syndrome
Münchhausen-Syndrom by Proxy
Kleinkinder (9 bis 36 Monate):
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
Zöliakie
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischen, neurologischen, onkologischen oder renalen Grunderkrankungen
chronische Diarrhö bei Immundefekten
Münchhausen-Syndrom by Proxy
Kinder (3 bis 16 Jahre)
unzureichende Nahrungszufuhr
Vernachlässigung
psychiatrische Erkrankungen (insbesondere Anorexia nervosa)
chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Zöliakie
zystische Fibrose
Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischen, neurologischen, onkologischen oder renalen Grunderkrankungen
chronische Diarrhö bei Immundefekten
Lambliasis und andere chronische Darminfektionen
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Die Therapie der zugrundeliegenden Grunderkrankung ist bei symptomatischer Unterernährung immer vorrangig. Die Ernährungstherapie kann aber als Ergänzung bei unzureichenden Behandlungsmöglichkeiten der Grunderkrankung oder bei nicht-organisch bedingten Gedeihstörungen erforderlich sein. Wichtige Voraussetzungen sind ein enge Kooperation mit Eltern und Betreuern, die Berücksichtigung der häuslichen Möglichkeiten und eine realistische Einschätzung der Erfolgsaussichten. Folgende Vorgehensweisen sind möglich: Erhöhte Nahrungszufuhr
einfachste und physiologischste Methode
vor allem bei unzureichender Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, Unterernährung aufgrund psychosozialer Ursachen und bei Deprivation
wenig Erfolgsaussichten bei ausgeprägter Inappetenz und Malabsorption
Nahrungsanreicherung
Erhöhung der Kaloriendichte meist durch Zugabe von Kalorien und/oder Fetten
bei Säuglingen als einfache Methode Erhöhung der Konzentration der Nahrungspulvermenge pro Volumen, alternativ Zusatz von komplexen Kohlenhydraten und/oder Öl (Raps- oder Sonnenblumenöl)
bei Klein- und Schulkindern auch Sahnezusatz, Gebäck mit hohem Fettanteil, häufige Zwischenmahlzeiten (z.B. Milchshakes, Sahneeis, Chips, Nüsse, Müsliriegel)
sich früher einstellendes Sättigungsgefühl kann erhöhte Kalorienaufnahme verhindern
Trink- und Sondennahrung
Supplemente als kleine Tetrapacks und Trinkflaschen im Angebot (auch als Sondennahrung verwendbar)
Energiedichte meist 1,0 bis 1,5 kcal/ml
nasogastrale Sonde- oder PEG-Anlage (vor allem bei langfristiger Sondenernährung) als effektivste Möglichkeit
Invasive und Interventionelle Therapie
Parenterale Ernährung
bei schwerer Unterernährung oft initial erforderlich
wegen hohen Komplikationsrisikos schnellstmöglicher Übergang zur oralen Ernährung
langfristige parenterale Ernährung nur bei intestinaler Insuffizienz
Bei den invasiveren Verfahren besteht die Gefahr eines lebensgefährlichen Refeeding-Syndroms mit Elektrolytverschiebungen, Störung des Wasserhaushaltes mit Ödemen, reduzierter Herzfunktion und Hypoglykämien. Bei schwerer Unterernährung sollte zur Vermeidung initial eine erhöhte Kalium-, Magnesium- und Phosphatzufuhr erfolgen und die Kalorienzufuhr nur langsam gesteigert werden (Altersnorm erst nach 10–14 Tagen)
Prävention
Prävention ist eine ausreichende, altersgemäße Ernährung.
Leitlinien
Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) (Überarbeitung 2007): Gedeihstörungen
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