Wie interstitielle Lungenerkrankungen Lungenkrebs begünstigen
Etwa 10–15 % aller Menschen mit einer interstitiellen Lungenerkrankung entwickeln im Verlauf ein Lungenkarzinom. Ursache sind u. a. gemeinsame Signalwege, die zudem Diagnose und Therapie erheblich erschweren.
Eine idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist beispielsweise selbst ein Risikofaktor für Lungenkrebs: Sie erhöht das Risiko für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms um 7–20 %. Hintergrund sind gemeinsame genetische, molekulare und zelluläre Prozesse, erklärte PD Dr. Armin Frille, Pneumologe von der Universitätsklinik in Leipzig. So sind viele ähnliche Signalwege bei der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) und Lungenkrebs involviert, zum Beispiel über den Wachstumsfaktor TGF-β. TGF-β reguliert viele zelluläre Prozesse wie Wachstumssuppression epithelialer Zellen, alveoläre Zelldifferenzierung, Fibroblastenaktivierung und Organisation der extrazellulären Matrix – Mechanismen, die bei Lungenfibrose und Emphysem bedeutsam sind. TGF-β ist aber auch ein sehr potenter Auslöser der epithelial-mesenchymalen Transition bei Zellen eines nicht-kleinzelligen Lungenkrebses (NSCLC) und von großer Bedeutung für ein tumorunterstützendes Mikromilieu im Lungenkrebsgewebe. Auf Basis einer Lungenfibrose kann eine Art Feldkanzerisierung entstehen und schließlich ein Lungenkrebs. Die Häufigkeit von Lungenkarzinomen bei Patienten mit IPF liegt über verschiedene Kohorten hinweg bei 14,5 %. Im Verlauf nach der IPF-Diagnose steigt das Lungenkrebsrisiko weiter an. Höheres Alter, männliches Geschlecht, Rauchanamnese und ein gleichzeitig bestehendes Emphysem sind bei IPF-Betroffenen zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung von Lungenkrebs.
Das NSCLC ist wie in der Allgemeinbevölkerung der häufigste Lungenkrebs bei Patientinnen und Patienten mit IPF, eine Plattenepithelhistologie kommt mit einem Anteil von etwa 40 % aber häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. Bei ILD im Rahmen von Kollagenosen oder rheumatoider Arthritis scheint dagegen das Adenokarzinom der häufigste Lungenkrebstyp zu sein.
Ein Lungenkarzinom tritt bei IPF besonders häufig in den Unterlappen der Lunge und den fibrotischen Regionen auf. In einer europäischen Kohorte war bei 30 % der Patientinnen und Patienten mit IPF und Lungenkrebs der rechte Unterlappen, bei 18 % der linke Unterlappen betroffen. Mit 30 % war der Anteil der Lungenkarzinome, die im Stadium I entdeckt wurden, hoch – möglicherweise, weil das Karzinom bei Diagnose der IPF erkannt wurde, meinte Dr. Frille. 35 % der Karzinome wurden aber auch erst im Stadium IV entdeckt.
Therapeutisch stellt die Koinzidenz beider schweren Lungenerkrankungen eine Herausforderung dar. Die Mortalität ist hoch, egal ob das Lungenkarzinom im Verlauf einer ILD aufgetreten ist oder beide Erkrankungen zeitgleich diagnostiziert wurden. In den meisten Fällen erfolgte in der bereits genannten europäischen Kohorte eine antifibrotische Therapie mit dem Effekt einer größeren Überlebenswahrscheinlichkeit über fünf Jahre. Ein knappes Drittel war operiert worden – diese Betroffenen hatten eine bessere Überlebenswahrscheinlichkeit als die nicht operierten. Etwa 40 % erhielten eine platin-basierte Chemotherapie, etwa 12 % eine Bestrahlung.
Eine Immuntherapie wurde kaum eingesetzt. Bei Vorliegen einer ILD tritt besonders häufig eine Pneumonitis als immunabhängige Nebenwirkung der Immuntherapie auf, erläuterte Dr. Frille. Wenn Checkpoint-Inhibitoren zum Einsatz kommen sollen, müssen die Behandelten daher besonders engmaschig kontrolliert werden. Auch bei zielgerichteter Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) bei Vorliegen entsprechender Mutationen ist die Inzidenz einer Pneumonitis sehr hoch und die Behandlung sollte nur bei sehr engmaschiger Beobachtung angeboten werden. In beiden Fällen gibt es Hinweise, dass die Kombination mit Inhibitoren des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) das Risiko möglicherweise senken kann.
Cis- und Carboplatin gelten als die sichersten Chemotherapeutika bei ILD und Lungenkarzinom und können in Kombination mit Paclitaxel eingesetzt werden. Von Docetaxel, Gemcitabin und Pemetrexed wird wegen eines hohen ILD-Exazerbationsrisikos abgeraten.
Das japanische J-SONIC-Regime kombinierte eine Chemotherapie mit vier Zyklen Carboplatin und nab-Paclitaxel wöchentlich mit der täglichen Einnahme von Nintedanib. Im Vergleich zur Chemotherapie alleine war das exazerbationsfreie Überleben, primärer Endpunkt der Studie, nicht signifikant verbessert. Allerdings war diese Kombination mit einer Stabilisierung der Lungenfunktion und einem etwas besseren progressionsfreien Überleben assoziiert. Wenn Patientinnen oder Patienten mit ILD und Lungenkarzinom nicht operabel sind, hat Dr. Frille mit diesem Regime aber gute Erfahrungen gemacht.
66. Kongress der DGP