Bei COPD ist nicht nur die Definition neu

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Die neue fachärztliche Leitlinie zur chronisch obstruktiven Lungenerkrankung soll die bestehende Nationale Versorgungsleitlinie von 2021 ergänzen und aktualisieren. Besonderes Augenmerk legte das Autorenteam unter Leitung der DGP auf eine differenzierte Diagnostik und klare Therapie­algorithmen.

Basis der derzeit gültigen Definition für die COPD ist eine in der Lungenfunktionsdia­gnostik nachweisbare Obstruktion. Bei vielen Betroffenen zeigen sich jedoch strukturelle Veränderungen der Atemwege, lange bevor die geforderten spirometrischen Kriterien erfüllt sind. Die bisherige Definition der COPD sei deshalb unzureichend, stellen die Autorinnen und Autoren der neuen S2k-Leitlinie unter Federführung der DGP fest. Sie schlagen vor, die Diagnose anhand des erfüllten Hauptkriteriums (FEV1/FVC < 0,70 oder FEV1/FVC < LLN*) in Verbindung mit einem von fünf Minorkriterien zu stellen. Dazu zählen Emphysem bzw. Bronchialwandverdickung in der CT, Dyspnoe, höhere Symptomlast, chronische Bronchitis. Auch wenn lediglich drei Minorkriterien zutreffen, könne künftig eine COPD bescheinigt werden. Darüber hinaus legt sich das Autorenteam auf weitere Änderungen bei Diagnostik und Therapie fest.

Diagnostik

Im Rahmen des ausführlichen Anamnesegesprächs sollte u. a. die Ätiologie der Erkrankung ergründet werden. Abzuklopfen sind Themen wie Rauchhistorie und Exposition gegenüber inhalativen Noxen am Arbeitsplatz. Schließlich stehen 10–15 % der COPD-Erkrankungen weltweit im Zusammenhang mit dem Beruf. Bei der weiteren Klärung der Ätiopathogenese können ggf. kardiologische Untersuchungen und der Test auf einen Alpha-1-Antitrypsinmangel hilfreich sein.

Alle Personen mit Verdacht auf eine COPD sollen neben der Ganzkörperplethysmografie inklusive Spirometrie auch eine Bronchodilatationstestung sowie eine Bestimmung der DLCO (Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid) und der peripheren Sauerstoffsättigung erhalten. Auf diese Weise will man Veränderungen möglichst frühzeitig erfassen und andererseits verzerrte Werte aufgrund einer erniedrigten Vitalkapazität bei stark überblähter Lunge korrigieren.

Bei Erstdiagnose sollte zudem ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen oder eine native Low-dose-CT erfolgen. Letztere empfiehlt sich insbesondere bei Diskrepanzen zwischen Lungenfunktion und Beschwerdebild sowie bei häufigen Exazerbationen oder chronischer Mukusproduktion.

Diagnostisch zu berücksichtigen sind zudem Biomarker wie Blut­eosinophile und FeNO. Ihre Erhebung ist unerlässlich für die therapie­relevante Phänotypisierung der COPD. Eine FeNO-Messung kann zudem bei Überlappung von COPD und Asthma aufschlussreich sein.

Medikamentöse Therapie

Entscheidend für die Therapie sind Symptomlast und Exazerbationsrisiko. Patientinnen und Patienten mit symptomatischer COPD sollen eine duale Inhalationstherapie zur Bronchodilatation (LAMA/LABA) erhalten, die Kombination ICS/LABA wird initial nicht mehr empfohlen. Kommt es unter Therapie weiterhin zu Exazerbationen, soll bei ≥ 100 Eosinophilen/µl Blut frühzeitig auf eine inhalative Tripletherapie (LAMA/LABA/ICS) eskaliert werden  – möglichst als Fixkombination. Die Inhalationstechnik ist anzuleiten und regelmäßig zu prüfen.

Bleibt die COPD weiterhin unkontrolliert, soll eine fachärztliche Reevaluation u. a. mit Bildgebung der Lunge folgen. Ergänzend kommen dann z. B. Azithromycin (off-label), Roflumilast oder Biologika (bei ≥ 300 Eosinophilen/µl Blut) infrage.

Weitere Maßnahmen

Therapeutisch wird die Bedeutung der Tabakentwöhnung inkl. unterstützender Arzneimittel in der neuen Leitlinie besonders betont. Weitere nichtmedikamentöse Behandlungen umfassen unter anderem körperliches Training, Atemphysiotherapie, Ernährungsberatung, ggf. Langzeit-Sauerstofftherapie sowie das zeitnahe Angebot einer pneumologischen Rehabilitation. Das Autorenteam rät zudem eindringlich, die Impfempfehlungen bei COPD sowie die besonderen (extra-)pulmonalen und kardiovaskulären Komorbiditäten der Betroffenen zu beachten. Versagen bei COPD im Endstadium alle nichtchirurgischen Maßnahmen sowie ggf. eine Lungenvolumenreduktion, ist unter bestimmten Bedingungen eine Lungentransplantation zu erwägen.