Wie man akute COPD-Exazerbationen eindämmt
Bei COPD erhöht jede Exazerbation sowohl das Risiko für einen erneuten akuten Schub als auch die Gefahr für mitunter lebensgefährliche kardiovaskuläre Entgleisungen. Einen Schub frühzeitig zu erkennen und richtig zu behandeln ist das A und O. Ein Experte bewertet aktuelle Empfehlungen und neue Tools von der Prävention bis zur Therapie.
Als akute Exazerbation einer COPD (AECOPD) bezeichnet man gemäß GOLD*-Report 2026 eine rapide Verschlechterung von Dyspnoe, Husten und/oder der Menge bzw. Beschaffenheit des Sputums innerhalb weniger Tage bis maximal zwei Wochen. Das Ganze kann begleitet werden von Tachypnoe oder Tachykardie. Allerdings handelt es sich nicht bei jeder Verschlechterung einer COPD um einen akuten Schub, stellte Prof. Dr. Claus Vogelmeier von der Klinik für Pneumologie am Universitätsklinikum Marburg klar.
Patientengerechter Fragebogen hilft bei der Früherkennung
Um herauszubekommen, ob sich tatsächlich eine Exazerbation anbahnt, gibt es nun einen simplen Fragebogen für Patientinnen und Patienten (COPD Exacerbation Recognition Tool, CERT). Anhand von Piktogrammen können sie die Veränderung von fünf Symptomen gegenüber der Baseline selbst einschätzen und – je nach Ergebnis – ihre Ärztin oder ihren Arzt rechtzeitig konsultieren. In einer deutschen Studie wurde das neuartige Tool mit einem klassischen verglichen. „Wenn man diesen neuen Fragebogen einsetzt, kann man cum grano salis einen Tag gewinnen“, so Prof. Vogelmeier. Das ermöglicht eine frühere Behandlung, wodurch die Exazerbation deutlich verkürzt werden kann.
Differenzialdiagnosen einer akuten COPD-Exazerbation
Nicht alles, was nach einer akuten Exazerbation aussieht, ist tatsächlich eine AECOPD. Abgeklärt werden sollten unter anderem folgende Differenzialdiagnosen:
Herzinsuffizienz
Pneumonie
Lungenembolie
akute virale oder bakterielle Bronchitis
Vorhofflimmern
Myokardinfarkt
Pneumothorax
Wie man den Schweregrad einer akuten Exazerbation abschätzt
Um den Schweregrad einer AECOPD einzuschätzen, sollte man gemäß der Rome Severity Classification folgende Parameter erheben: Grad der Dyspnoe, Atemfrequenz, Herzfrequenz, O2-Sättigung, CRP und ggf. Blutgase. Die Messung könnte künftig im Praxisalltag deutlich einfacher werden, verriet Prof. Vogelmeier. In China gebe es bereits Devices, die anhand eines Händedrucks die obigen Werte (außer CRP) erheben und zudem noch ein EKG machen.
Ein weiteres großes Thema ist die Frage, wie und wo Patientinnen und Patienten mit einer bestätigten AECOPD-Diagnose weiter versorgt werden sollen. Bei der Entscheidung spielen neben dem Schweregrad auch die Ansprache auf die initiale Therapie, die mentale Verfassung, die hämodynamische Stabilität und Komorbiditäten eine Rolle. Äußerst relevant ist zudem das soziale bzw. häusliche Umfeld. „Entscheidungen in der Medizin basieren eben nicht nur auf objektiven Befunden, sondern auch auf vielen weichen Faktoren“, so Prof. Vogelmeier.
Akute Exazerbation: Welche medikamentösen Therapien wirken?
Die klassische Therapie einer akuten COPD-Exazerbation basiert auf der Gabe von Bronchodilatatoren. Ob diese über einen Vernebler oder ein treibgasgetriebenes Dosieraerosol (pMDI, pressurised Metered Dose Inhaler) mit Spacer verabreicht werden, mache Studien zufolge „null Unterschied“. Zwar steige die FEV1 beim Vernebeln aufgrund der höheren Dosis formal rascher an, auf die Atemnot nach 24 Stunden habe das jedoch keine Auswirkung.
Nach wie vor werden in den meisten Fällen auch orale Steroide gegeben. Standard ist derzeit 40 mg Prednisolon über fünf Tage – nicht länger. Eine stufenweise Dosisreduktion sei nicht erforderlich, so Prof. Vogelmeier. Diese Empfehlungen beruhen auf Studien, in denen eine kürzere mit einer längeren Steroidbehandlung (≤ 7 Tage vs. > 7 Tage) verglichen wurde: Es zeigten sich keinerlei Unterschiede hinsichtlich der Mortalität und des Risikos für eine erneute Exazerbation. Was bei längerer Behandlung allerdings steige, sei die Gefahr von steroidtypischen Nebenwirkungen, mahnte Prof. Vogelmeier. „Es ist keine Petitesse, einem Patienten ein- oder zweimal pro Jahr orale Steroide zu geben. Das sollten wir uns immer wieder vergegenwärtigen.“
Geradezu gruselig sei es, wie viele Patientinnen und Patienten im Rahmen einer AECOPD ohne Indikation ein Antibiotikum bekommen, so der Referent. Wie Untersuchungen zeigen konnten, profitieren Patientinnen und Patienten ohne Zeichen einer bakteriellen Infektion nicht von z. B. Moxifloxacin. „Lassen Sie in diesen Fällen die Finger von Antibiotika.“
High Flow vs. NIV: Welche Form der Beatmung ist besser?
Die Versorgung von hyperkapnischen Patientinnen und Patienten, die intensivpflichtig sind, umfasst auch eine Atemunterstützung zur Absenkung des arteriellen CO2-Partialdrucks. Sehr populär ist seit einigen Jahren die High-Flow-Sauerstofftherapie (HFOT) als Alternative zur klassischen nichtinvasiven Beatmung (NIV). Die Applikation von angewärmtem und befeuchtetem O2-Gasgemisch mit hoher Flussrate sollte man insbesondere in Betracht ziehen, wenn die NIV nicht toleriert wird. Als initiale Maßnahme ist die HFOT der NIV offenbar nicht unterlegen. Derzeit laufen weitere Studien, die die beiden Konzepte miteinander vergleichen.
Von großer klinischer Relevanz ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod, das mit einer AECOPD einhergeht. „Es ist in der ersten Woche grotesk hoch und besteht sehr lange fort" (Hazard Ratio, HR, 20,57). Nach einem Jahr beträgt die HR noch immer 1,49. Eine offizielle Vorgabe zur kardiologischen Betreuung nach der Entlassung gebe es im Moment nicht, monierte Prof. Vogelmeier. Er fordert deshalb, bereits im Krankenhaus nach etwaigen kardiovaskulären Problemen zu suchen. Sofern bereits eine komorbide Herz-Kreislauf-Erkrankung bekannt ist, sollten zum Schutz vor einem Ereignis entsprechende Maßnahmen ergriffen werden.
Biologika als Alternative zu Steroiden
Abschließend gab Prof. Vogelmeier einen Einblick in neuere Therapiekonzepte für die AECOPD. So solle man seiner Meinung nach nur noch Patientinnen und Patienten, die einen eosinophilen COPD-Phänotyp (≥ 300 Eosinophile/µl Blut) haben, mit oralen Steroiden versorgen. Denn sie sprechen meist gut auf diese Medikamente an. Die Bestimmung der Eosinophilenzahl dürfe allerdings nicht während einer AECOPD erfolgen, da diese die Werte in die Höhe treibt. Unter Steroiden andererseits „gehen die Eosinophilen weg und es dauert vier bis sechs Wochen, bis sie wieder da sind“.
Als noch revolutionärer bezeichnete der Referent den kompletten Verzicht auf orale Steroide bei Patientinnen und Patienten mit eosinophiler COPD. Stattdessen komme künftig möglicherweise die einmalige Gabe eines gegen Interleukin-5 gerichteten Biologikums infrage, z. B. Benralizumab. Die entsprechende Studie aus dem Vereinigten Königreich weise zwar einige Mängel auf, der Ansatz solle jedoch unbedingt weiterverfolgt werden.