COPD-Emphysem: Ventile vor Coils und Dampf
Bei fortgeschrittener COPD mit Emphysem spricht derzeit am meisten für Ventile zur bronchoskopischen Volumenreduktion. Coils und Wasserdampf bleiben selektiven Fällen vorbehalten.
In höhergradigen Stadien der COPD leiden viele Betroffene unter einer überblähten Lunge. Die Symptome lassen sich mit modernen Konzepten wie Ventilen, Coils und heißem Wasserdampf lindern. Doch in welchen Fällen führen die interventionellen Maßnahmen tatsächlich zum Erfolg?
Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener COPD entwickeln oft ein Emphysem und in der Folge eine ausgeprägte Überblähung der Lunge. Durch den verminderten Gasaustausch kommt es zu Kurzatmigkeit und Dyspnoe – zunächst bei Belastung, später auch in Ruhe. Neben chirurgischen Eingriffen stehen in bestimmten Situationen auch minimalinvasive Maßnahmen zur Wahl. Am besten ist die Evidenz für die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mit Ventilen, berichtete Dr. Angélique Holland, Klinik für Pneumologie des Universitätsklinikums Marburg. Infrage kommt das Verfahren, wenn die Fissuren intakt sind und es keine Kollateralventilation zwischen den Lungenlappen gibt.
Die Patientenselektion anhand der Emphysemausprägung ist aber noch unscharf. In den Einschlusskriterien von acht randomisiert kontrollierten Studien wurde ein Residualvolumen (RV) von mindestens 150–200 % vom Soll gefordert, die mittleren Werte überstiegen durchweg die 200 %. Deshalb hat das Autorenteam eines Konsensuspapiers von 2025 keine konkreten RV-Werte definiert, ab denen eine Ventilimplantation indiziert ist. Stattdessen definiert das Gremium ein ausgeprägtes Emphysem in der quantitativen CT mit einem abgeschwächten Signal von ≥ 50 % bei -910 Hounsfield-Einheiten (HU) oder ≥ 20 % bei -950 HU.
Bei großen Bullae kein bronchoskopischer Eingriff
Sieben der acht Studien schlossen Patientinnen und Patienten mit heterogenem Emphysem ein, die IMPACT-Studie nur solche mit homogenem Emphysem. Entsprechend sieht das Konsensuspapier sowohl bei heterogenem als auch bei homogenem ausgeprägtem Emphysem die Indikation zur bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion als gegeben an. Lediglich bei vorrangig paraseptalem Emphysem oder sehr großen Bullae sollte das Verfahren nicht zur Anwendung kommen.
Daten aus dem deutschen Lungenemphysemregister zeigen, dass die Vorteile, die durch eine Ventilimplantation erzielt werden können, bei homogenem und heterogenem Emphysem ähnlich sind. Ausgeprägter waren beim heterogenen Emphysem allerdings die Verbesserungen der Sechs-Minuten-Gehstrecke (45,19 vs. 21,25 m) und der Symptomlast gemessen mittels COPD Assessment Test (-3,47 vs. -1,89 Punkte). Dr. Holland führte ergänzend an, dass nicht randomisierten Daten zufolge Patientinnen und Patienten auch bei sehr niedriger FEV1, schlechter Diffusionskapazität, Hyperkapnie, pulmonaler Hypertonie, einem RV ≤ 175 % vom Soll oder Alpha-1-Antitrypsin-Mangel von Ventilen profitieren können.
Mit dem Einsatz von Coils zur Lungenvolumenreduktion haben sich bislang nur drei randomisierte kontrollierte Untersuchungen beschäftigt. Erneut wurden Personen mit sehr hohem RV und sowohl mit heterogenem als auch homogenem Emphysem eingeschlossen. Nach den Ergebnissen der größten Studie (RENEW) profitieren hinsichtlich Lungenfunktion und Gehstrecke insbesondere diejenigen mit einem RV ≥ 225 % vom Soll und heterogenem Emphysem.
Studie zur Thermoablation rekrutiert derzeit
Zur segmentalen Volumenreduktion mit Wasserdampf gibt es bislang nur eine einzige randomisierte kontrollierte Arbeit aus dem Jahr 2016. Einschlusskriterien waren unter anderem ein heterogenes, oberlappenbetontes Emphysem, ein RV ≥ 150 % vom Soll und eine Sechs-Minuten-Gehstrecke von mindestens 140 m. Aktuell rekrutiert die BENTO-Studie, deren Ergebnisse laut Dr. Holland neue Erkenntnisse zu der Frage bringen werden, wer von diesem Verfahren profitieren könnte.
Bei einem heterogenen Emphysem des Oberlappens stellt heutzutage die chirurgische Volumenreduktion kein großes Problem mehr dar, betonte Dr. Stephan Eggeling, Klinik für Thoraxchirurgie am Vivantes Klinikum in Berlin-Neukölln. Studien belegen für dieses Verfahren einen stabilen Funktionszuwachs und eine langfristige Verbesserung über fünf Jahre. Der Referent riet dazu, Betroffenen – sofern möglich – zunächst eine Ventilimplantation als reversibles Verfahren zur Volumenresektion anzubieten. Die laparoskopische Chirurgie solle man als Option in der Hinterhand halten. Alle anderen bronchoskopischen Techniken können seines Erachtens nach mit der Chirurgie aktuell nicht konkurrieren. Wichtig sei stets die Entscheidung in einem interdisziplinären Team – idealerweise an einem zertifizierten Emphysemzentrum, das sowohl mit interventionellen als auch chirurgischen Eingriffen Erfahrung hat.