Neue S3-Leitlinie bietet Empfehlungen zur Transplantationsnachsorge

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Hierzulande erhalten jährlich vier bis fünf pro eine Million Menschen eine Spenderlunge. Das Drei-Jahres-Überleben liegt bei 73 % und ist somit schlechter als nach Herz-, Nieren- oder Lebertransplantation. Einen hohen Stellenwert hat deswegen die qualifizierte Nachsorge. Da Studiendaten und evidenzbasierte Empfehlungen Mangelware sind, hat ein multidisziplinäres Expertenteam eine neue S3-Leitlinie zum Thema Nachsorge aufgelegt. Die Autorengruppe spricht sich grundsätzlich dafür aus, Patientinnen und Patienten nach Lungentransplantation (LTx) möglichst im ausführenden Zentrum oder in einer kooperierenden Einrichtung nachzusorgen. Die Intervalle richten sich nach dem klinischen Verlauf.

Basisnachsorge

Für erwachsene Transplantierte unverzichtbar ist  – ggf. nach Induktion – eine dreifache Langzeitimmunsuppression. Sie besteht aus einem Calcineurininhibitor (CIN, z. B.Tacrolimus), einem Glukokortikoid und einem weiteren Wirkstoff. Als drittes Immunsuppressivum eignen sich Antimetaboliten oder Proliferationshemmer. Zur Reduktion des CIN-Spiegels kann außerdem als viertes Everolimus hinzugenommen werden.

Organempfangende und -spendende sollten – möglichst bereits vor der Transplantation – auf CMV*-spezifisches IgG getestet werden, um das Erkrankungsrisiko beurteilen zu können. Ist dieses bei Empfangenden erhöht, sollten sie unter Abwägung der Nebeneffekte eine verlängerte CMV-Prophylaxe (z. B. mit Valganciclovir) erhalten. Generell empfiehlt sich der Schutz vor einer Infektion mit Pneumocystis jiroveci (z. B. mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol). Ansonsten ist eine Pilzprophylaxe v. a. bei Risikofaktoren über mindestens sechs Monate durchzuführen. Der Einsatz von Amphotericin B und Azolen erfolgt nach LTx off-label. Azole interagieren insbesondere mit CIN, aber auch mit PPI und H2-Blockern. Orales Voriconazol kann bei Einnahme über mehr als drei Monate das Hautkrebsrisiko steigern.

Bei Erwachsenen empfiehlt sich eine regelmäßige spirometrische Kontrolle der Lungenfunktion, eventuell ergänzt durch Blutgasanalyse, Bodyplethysmografie und Messung der Diffusionskapazität. Ratsam ist zudem ein Selbstmonitoring mit Heimspirometer.

Atemwegskomplikationen

Infolge einer LTx kann es zu Atemwegskomplikationen kommen, also zu obstruktiven oder nekrotischen Veränderungen. Letztere treten oft bereits vier bis acht Wochen nach dem Eingriff auf. Hauptrisikofaktoren sind Ischämie und Infektionen. Bei der nekrotischen Form werden abwartendes Vorgehen und eine Pilzprophylaxe empfohlen, die Behandlung ob­struktiver Störungen richtet sich nach der Primärläsion (z. B. Ballondilatation bei Strikturen). Eine chirurgische Intervention ist nur selten indiziert.

Bei Atemwegsinfektionen ist das Transplantationszentrum zu kontaktieren, schon im Verdachtsfall sollte man eine Bildgebung und einen Erregernachweis veranlassen. Die Indikation zu einer Bronchoskopie mit BAL (inkl. Erregerdiagnostik) ist großzügig zu stellen. Allerdings darf dadurch die erste Antibiotikagabe nicht verzögert werden, betont das Autorenteam. Bei der Auswahl des Wirkstoffs solle man sich ggf. an Vorbefunden orientieren und ansonsten mit einem Breitspektrumantibiotikum beginnen, heißt es weiter. Eine Therapie gegen Pilze und Viren hat stets gezielt zu erfolgen. Kommt es zu einer schweren oder länger anhaltenden Infektion, ist eine Anpassung der Immunsuppression zu erwägen.

Organdysfunktion

Bei unklarer Verschlechterung der Organfunktion rät das Autorenteam generell zu einer Bronchoskopie mit broncho-alveolärer Lavage (BAL). Sie bietet direkten Zugang zum Transplantat, gilt als sicher und kann ambulant durchgeführt werden.

Ein Abfall der FEV1 um mindestens 10 % sollte intensiv abgeklärt werden, ebenso eine respiratorische Insuffizienz, für die es keine andere Erklärung gibt. Initial empfiehlt das Leitliniengremium eine Bronchoskopie inklusive BAL und ggf. Biopsie. Die gewonnenen Proben sollten mittels Multiplex-PCR mikrobiologisch untersucht werden, evtl. sollte eine Differenzialzytologie erfolgen. Als sinnvoll erachten sie zudem Röntgen- und CT-Thorax ohne Kontrastmittel, aber ggf. mit Exspirationsaufnahmen. Die Labordiagnostik umfasst CRP, NT-BNP sowie CMV-PCR im Plasma. Außerdem sollten donorspezifische HLA-Antikörper bestimmt werden. Zur Abklärung gehört außerdem eine Bodyplethysmografie.

Drohende Abstoßung

Zu den häufigen Transplantationskomplikationen zählt die akute zelluläre Abstoßung. Bei asymptomatischen Erwachsenen ohne Organdysfunktion, aber mit wiederholten Zeichen einer minimalen akuten zellulären Abstoßung sollte eine Anpassung der Immunsuppression erfolgen. Bei Symptomen und/oder Organdysfunktion und bioptischen Zeichen sollen über drei Tage intravenös hochdosierte Kortikosteroide gegeben werden (z. B. Methylprednisolon 15 mg/kg/d, max. 1000 mg/d). Zur Prophylaxe des chronischen Transplantatversagens (CLAD) kann mit Azithromycin behandelt werden (dauerhaft 3 x 250 mg/Wo. solange keine Kontraindikation vorliegt). Bei CLAD vom Phänotyp Bronchiolitis obliterans wird Montelukast empfohlen (1 x 10 mg/d).