Nicht-tuberkulöse Mykobakterien erobern die Lunge

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In vielen westlichen Ländern ist die Inzidenz der Tuberkulose sehr niedrig. Dafür machen sich zunehmend nichttuberkulöse Mykobakterien als Erreger von pulmonalen Infektionen breit. Gefährdet sind neben Immunsupprimierten unter anderem Menschen mit pulmonalen Vorerkrankungen.

Einer dänischen Studie zufolge stiegen über einen Zeitraum von mehr als 30 Jahren Lungenerkrankungen, die mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) assoziiert waren, um 4,6 % pro Jahr. In Ländern wie Dänemark, Schottland oder den USA haben diese Infektionen die Tuberkulose schon überholt.

Die häufigsten Erreger in Europa und Nordamerika sind Vertreter des Mycobacterium-avium-Komplexes (MAC) sowie M. kansasii und M. abscessus. NTM-Infektionen treffen in der Regel Menschen mit gewissen prädisponierenden Faktoren. Dazu zählen angeborene Erkrankungen wie der Alpha-1-Antitrypsinmangel, das variable Immundefektsyndrom, die zystische Fibrose und die primäre ziliäre Dyskinesie. Auch durch Anwendung inhalativer Steroide oder systemischer Immunsuppressiva – insbesondere TNF-α-Inhibitoren – steigt das Risiko für NTM-Infektionen, schreiben Dr. ­Elena ­Terhalle und Prof. Dr. ­Jessica ­Rademacher von der Pneumologie Süderelbe in ­Hamburg. 

Das größte Gewicht als Risikofaktor besitzen jedoch strukturelle Lungenveränderungen, allen voran Bronchiektasen (mehr als 20-fach erhöhtes Risiko). Aber auch eine frühere Tuberkulose, interstitielle Lungenerkrankungen, COPD und Asthma begünstigen die Infektionen. Zudem hat sich ein niedriger Body-Mass-Index (< 18,5 kg/m2) als unabhängiger Risikofaktor erwiesen.

Damit die Diagnose nicht verzögert wird, sollten bestimmte Risikogruppen ein mikrobiologisches Screening auf NTM mit Sputumdiagnostik sowie eine CT-Untersuchung des Thorax erhalten. Dazu zählen Personen mit Bronchiektasen, strukturellen Lungenerkrankungen, Immunsuppression oder unklarer chronischer Atemwegssymptomatik.

Infiltrate und Veränderungen v. a. im oberen Lungenbereich

Klinische, radiologische und mi­kro­biologische Befunde müssen zusammenkommen, um eine nichttuberkulöse Mykobakteriose zu dia­gnostizieren, betonen die beiden Autorinnen. Die wichtigsten klinischen Symptome sind chronischer Husten, Sputumproduktion, Fatigue und Gewichtsverlust. Manche Betroffene geben auch Hämoptysen an. 

Das Röntgenbild zeigt nodulär-bronchiektatische Veränderungen oder kavitäre Infiltrate, vor allem in oberen Lungenbereichen. In der CT fallen zylindrische Bronchiektasen mit zahlreichen kleinen Noduli auf. Kavernen mit dicken Wänden finden sich häufig zusätzlich. Die mikrobiologische Diagnose sichern mindestens zwei NTM-positive Sputumkulturen bzw. eine positive ­Bronchiallavage oder Biopsie.

Das optimale Management der risikoerhöhenden Grunderkrankung und der Risikofaktoren stellt bei NTM-Infektionen die Basistherapie dar. Zum Beispiel werden Bronchiektasen konsequent mit Atemphysiotherapie und Sekretolyse durch Inhalationen mit Kochsalzlösung behandelt. 

Bei einer bestätigten NTM-Infektion muss frühzeitig mit einer Langzeitantibiose begonnen werden – je nach gefundener Erregerspezies und Resistenz. Makrolide bilden in den meisten Fällen den zentralen Bestandteil und werden mit weiteren Antibiotika wie Rif­ampicin, Ethambutol, Moxifloxacin oder Amikacin kombiniert. Die Therapie dauert in der Regel mindestens zwölf Monate. Währenddessen ist ein Monitoring auf potenzielle Nebenwirkungen erforderlich. Um die Adhärenz für diese lang dauernden Therapien zu sichern, sollten die behandelnden Ärztinnen oder Ärzte die Erkrankten eng begleiten. 

Heilungschancen hängen vom gefundenen Erreger ab

Erfolgreich verläuft die Therapie bei 60–65 % der Infektionen mit Erregern des Mycobacterium-avium-Komplexes. Mit Heilungsraten von mehr als 80 % sind die Erfolgschancen bei Infektionen mit M. kansasii am größten, bei M. xenopi mit ­50–60 % etwas geringer als bei MAC-Infektionen. Im Fall von M. abscessus muss man mit einer breiten Resistenz gegen Standardantibiotika und einem besonders schlechten Therapieansprechen rechnen.