Kniffliges Doppel: Wenn Psychose und Sucht zusammenkommen
Tritt eine Psychose gemeinsam mit einer Substanzkonsumstörung auf, ist eine abgestimmte Versorgung gefragt. Eine neue S3-Leitlinie zeigt konkrete Wege für den praktischen Alltag.
Etwa die Hälfte der Menschen mit Psychosen im Rahmen einer Schizophrenie oder einer bipolaren Störung entwickelt im Laufe ihres Lebens zusätzlich eine Substanzkonsumstörung. Am häufigsten betrifft dies Cannabis, Alkohol oder Stimulanzien. Diese Doppeldiagnose kann auch schon bei der Erstmanifestation einer Psychose im jungen Lebensalter vorliegen, heißt es in der S3-Leitlinie Psychosen mit komorbider substanzbezogener Störung der DGPPN* und der DG-Sucht**.
Zusammenhang ohne klare Ursache
Die Wissenschaft versucht die hohe Komorbidität von Psychose und missbräuchlichem Substanzkonsum mit verschiedenen Modellen zu erklären: Manche Personen mit psychischen Symptomen konsumieren Substanzen als Selbstmedikation, um ihre Symptome zu lindern. Umgekehrt können Cannabis, Alkohol oder Stimulanzien aber auch eine Psychose auslösen, insbesondere bei genetisch vulnerablen Menschen.
Zudem spielen gemeinsame Faktoren eine Rolle, heißt es in der S3-Leitlinie. So prädisponieren neurophysiologische Dysifunktionen und bestimmte genetische Merkmale für beide Störungsbilder. Hinzu kommen ähnliche Persönlichkeitsmerkmale, die bei Betroffenen beider Erkrankungen zu finden sind, etwa eine starke Impulsivität, weniger innere Hemmungen oder Neurotizismus. Wichtig: Die Doppeldiagnose Psychose plus Sucht legt bewusst keine Ursache-Wirkung-Beziehung fest. Daher ist es entscheidend, in ausführlicher Anamnese und längerer Beobachtung herauszufinden, wie diese Faktoren bei einer ganz bestimmten Patientin oder bei einem bestimmten Patienten konkret zusammenwirken.
Für Therapeutinnen und Therapeuten stellt sich meist ein komplexer Versorgungsbedarf dar: Patientinnen und Patienten mit Psychose und Sucht haben häufig ungünstige Krankheitsverläufe, schlechte soziale Perspektiven und benötigen koordinierte Versorgung zwischen verschiedenen Fachbereichen. Diese Komplexität führt oft zu einer Haltung der Hoffnungslosigkeit, dass Behandlung überhaupt hilft. Die neue S3-Leitlinie soll diesem therapeutischen Nihilismus bewusst entgegenwirken und Fachleuten konkrete und praxisnahe Handlungsempfehlungen geben.
Intoxikation, substanzinduzierte Psychose, Komorbidität?
Bei einer akuten psychotischen Episode muss zunächst geklärt werden, ob es sich um eine akute Intoxikation, eine substanzinduzierte Psychose oder eine komorbide Sucht bei bestehender Psychose handelt. Diese Differenzialdiagnose ist entscheidend für die Therapie, schreibt das Leitlinienteam.
Angestrebt werden sollte eine nichtmedikamentöse Therapie. Unterstützend können Benzodiazepine oder Antipsychotika unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken eingesetzt werden. Bei Substanzentzug sollen Medikamente wie bei Personen ohne Psychose zum Einsatz kommen. Die Pharmakotherapie zur Psychosebehandlung richtet sich nach den aktuellen Leitlinien für die jeweilige psychotische Störung.
Leitliniengerechte Medikation für beide Störungsbilder
Bei Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung kommen bevorzugt Antipsychotika der 2. Generation in Betracht, auch Depotantipsychotika oder kombinierte Therapien können erwogen werden. Bei bipolarer Störung unter Lithiumtherapie kann zusätzliches Valproat die Chancen für eine Abstinenz bei Alkoholabhängigkeit erhöhen.
Für dieses Störungsbild kommen bei komorbider Schizophrenie, schizoaffektiver oder bipolarer Störung auch Naltrexon oder Disulfiram infrage, aber nicht kombiniert. Auch Acamprosat kann in dieser Situation unterstützen. Bei 12- bis 21-Jährigen mit akuter manischer oder gemischter Episode bei bipolarer Störung und Cannabisabhängigkeit können Topiramat plus Quetiapin Teil eines Gesamttherapieplans sein, sind dann aber off-label.
In der multimodalen Therapie sollen psychotherapeutische Maßnahmen inkl. Psychoedukation, Familienintervention und gegebenenfalls kognitive Verhaltenstherapie oder kognitive Remediation – ein strukturiertes Training zur Verbesserung von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Problemlösungsfähigkeit – angeboten werden. Psychotherapeutisch können begleitend geprüfte digitale Anwendungen zum Einsatz kommen. Hilfreich für eine wirksame Behandlung und die Rehabilitation sind zudem die Teilnahme an Selbsthilfegruppen und sozialen und beruflichen Reha-Maßnahmen.
* Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V.
** Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie e. V.
S3-Leitlinie „Psychosen mit komorbider substanzbezogener Störung“; AWMF-Register-Nr. 038-027; www.awmf.org