Wenn die Psychose eine Enzephalitis ist
Sekundäre psychotische Störungen können durch eine Reihe körperlicher Krankheiten entstehen, die das Gehirn der Betroffenen in Mitleidenschaft ziehen. Sie lassen sich, je nach Auslöser, in verschiedene Typen unterteilen.
Es gibt kaum Studien zur Prävalenz sekundärer psychotischer Störungen. In der S3-Leitlinie Schizophrenie werde die Häufigkeit organischer Psychosen mit 5 % beziffert, es gebe aber kaum Studien, berichtete Prof. Dr. Ludger Tebartz van Elst vom Universitätsklinikum Freiburg. Die diagnostischen Kriterien für eine „psychotische Störung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors“ nach DSM-5 erfordern:
prominente Halluzinationen oder Wahnvorstellungen
Hinweise aus der Vorgeschichte, aus körperlichen Untersuchungen oder aus Laborbefunden, die zeigen, dass das Störungsbild eine direkte pathophysiologische Folge einer organischen Krankheit ist
die Symptome dürfen nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden
das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs auf und verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leid
Der zweite und dritte Punkte seien allerdings „interpretationsoffen“, merkte Prof. Tebartz van Elst an. Insbesondere sei nicht spezifiziert, wie gründlich man bei einer neu auftretenden Psychose nach anderen denkbaren Kausalursachen suchen müsse. „Red flags“ seien aber z. B. eine neuropsychiatrische Symptomatik (siehe Kasten) und eine hartnäckige Therapieresistenz.
Welche sekundären psychotischen Störungen gibt es?
Sekundäre psychotische Störungen können in unterschiedliche Subklassen eingeteilt werden. Prof. Tebartz van Elst ging unter anderem auf immunologische Subtypen ein und verdeutlichte diese anhand eines 25-jährigen Patienten mit akut-polymorpher Psychose. Der neurologische Befund war normal und die MRT nicht richtungweisend. An Tag 4 entwickelte der Mann eine Aphasie und räumliche Desorientierung. Die Liquoruntersuchung ergab einen Wert von 72 Leukozyten/µl und der Test auf VGKC-Antikörper fiel positiv aus. Die Diagnose: LGI1-Enzephalitis.
Bei dieser Erkrankung führen Antikörper gegen transsynaptische Proteine zu einer entzündlichen Reaktion mit Mikrogliaaktivierung und -migration. Damit einher gehen häufig Epilepsien und andere neurologische Krankheitsbilder wie Psychosen. Eine Immuntherapie mit Steroiden und Plasmapherese führte über mehrere Monate zu einer zwar langsamen, aber fast kompletten Remission der Symptome.
Wann sollte man an eine immunologische psychische Störung denken?
subakuter Beginn (Tage oder wenige Wochen) und rasche Progression
neue aufgetretene Kopfschmerzen
neurologische Symptome wie Krampfanfälle oder Bewegungsstörungen
autonome Funktionsstörungen
auffällige Befunde in EEG, MRT oder Basislabor
Vorgeschichte mit Autoimmunerkrankungen, Tumoren oder kürzlichen Infektionen
starke Nebenwirkungen auf Medikation
Therapieresistenz
Welche Rolle spielen Antikörper und Bildgebung?
Eine weitere Grunderkrankung, die schizophrenieähnliche Beschwerden hervorrufen kann, ist die Anti‑NMDA‑Rezeptor‑Enzephalitis. In einer Studie wurden die klinischen Charakteristika von 100 Fällen mit immunologischen Psychosen bei NMDAR-Enzephalitis untersucht. Die überwiegend weiblichen Teilnehmenden waren im Median 23 Jahre alt. Drei von vier Erkrankten wurden zunächst von einer Psychiaterin oder einem Psychiater gesehen; 86 % hatten Dyskinesien und andere Bewegungsstörungen. Die Liquoruntersuchung war in 95 % der Fälle auffällig, das EEG in 92 %. Die MRT-Untersuchung hingegen wies nur bei 55 % der Teilnehmenden auf eine organische Pathologie hin. Ein Drittel der betroffenen Frauen hatte ein Teratom, berichtete Prof. Tebartz van Elst.
Antikörper an sich rechtfertigen nicht die Diagnose einer immunologischen Psychose, gab der Referent zu bedenken. Die MRT hingegen könne richtungweisende Befunde liefern – allerdings nicht bei Atrophien. Zudem schließe eine unauffällige MRT eine Immunenzephalopathie nicht aus. Auffälligkeiten im EEG treten am häufigsten auf, meist unspezifische Verlangsamungen, und PET-Befunde scheinen sensitiver zu sein als andere Untersuchungsmethoden, so Prof. Tebartz van Elst. Allerdings könnten alle Untersuchungen auch falsch negativ ausfallen.
Fallbericht zeigt Morbus Huntington als Primärerkrankung
Der Experte präsentierte zudem einen Fall eines genetischen Subtyps: Ein 30-jähriger Mann litt seit rund vier Jahren unter progredienten depressiven Symptomen und ausgeprägten kognitiven Defiziten. Auf Antidepressiva und Antipsychotika sprach er nicht überzeugend an. Die Diagnostik mittels MRT, EEG, Liquordiagnostik und PET ergab eine fehlende Caudatusaktivität. Ein Gentest führte letztendlich zur Diagnose Morbus Huntington. Die Eltern berichteten vom Bruder des Patienten, der an einer stationär diagnostizierten paranoiden Schizophrenie litt und in desolatem Zustand war. Ein Gentest ergab schließlich auch bei ihm eine Huntington-Diagnose.
Es gebe eine Reihe von seltenen genetischen Varianten, die mit psychiatrischen Auffälligkeiten einhergehen, erläuterte der Referent. Diese können sich klinisch wie Psychosen, aber auch wie eine Depression äußern. Zudem bestehe eine Komorbidität zwischen frühkindlichen Entwicklungsverzögerungen und Schizophrenie-Spektrum-Störungen.
Paraepileptische Psychosen
Psychotische Symptome können auch mit epileptischen Anfällen in Verbindung stehen. Das zeigt der Fall einer Patientin, die seit dem 14. Lebensjahr nach einer ätiologisch unklaren Gelenkentzündung unter Schizophrenie litt. Eine Therapie mit Clozapin war erfolgreich, allerdings mit starker Gewichtszunahme und noch persistierender Negativ- und kognitiver Symptomatik. Das EEG erinnerte an eine primär generalisierte Epilepsie, eine Epilepsie wurde aber ausgeschlossen.
Die Patientin konnte erfolgreich auf Valproat und schließlich auf eine Levetiracetam-Monotherapie umgestellt werden, was zu einer vollständigen Remission führte.
* Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V