DMARD bei früher rheumatoider Arthritis im Vergleich

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Eingeschlossen in die multinationale Studie wurden Erwachsene mit rheumatoider Arthritis, die nicht länger als 24 Monate symptomatisch und noch nicht mit einem krankheitsmodifizierenden Medikament (DMARD) behandelt worden waren. Die Patientinnen und Patienten erhielten randomisiert entweder ein konventionelles DMARD oder eines der folgenden drei biologischen DMARD-Regimes: Certolizumab, Abatacept oder Tocilizumab, jeweils kombiniert mit Methotrexat. 

Hohe Remissionsraten in allen vier Gruppen

Als primärer Endpunkt galt in dieser Studie der Anteil von Patientinnen und Patienten mit einer CDAI-Remission nach 24 und 48 Wochen. Geklärt werden sollte damit, welche Erstlinientherapie bei früher rheumatoider Arthritis optimal ist. In allen vier Gruppen zeigten sich nach 48 Wochen hohe CDAI*-Remissionsraten. Höher als in der Gruppe mit konventionellen DMARD lagen diese in der Abatacept- und der Certolizumab-Gruppe. Bei radiografischen Parametern wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet. 

Patientenberichtete Outcomes (PRO) gelten heute als besonders wichtiges Kriterium für die Wirksamkeit einer Therapie. Die NORD-STAR-Studie untersuchte einige PRO mit verschiedenen Instrumenten als sekundäre Endpunkte. Zum Einsatz kamen unter anderen das Patients Global Assessment (PGA), der Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI), die Short-Form-36 und visuelle Analogskalen für Schmerz und Fatigue. Der Blick richtete sich jeweils auf den Anteil von Patientinnen oder Patienten, die in den verschiedenen Skalen mindestens eine Verbesserung erreichten, die als klinisch relevant zu betrachten war (minimaler klinisch relevanter Unterschied; MCID). 

Effekte zeigten sich ab der vierten Woche

Die Intent-to-treat-Population umfasste 795 Personen, 69 % waren weiblich, das Durchschnittsalter betrug 54 Jahre. 200 Teilnehmende erhielten ausschließlich csDMARD, 203 Certolizumab plus Methotrexat, 204 Abatacept plus Methotrexat und 188 Tocilizumab plus Methotrexat. Die ersten Effekte zeigten sich ab der vierten Woche. Bis Woche 48 gab es in allen vier Gruppen große und klinisch relevante Verbesserungen bei Schmerz, PGA, Fatigue, krankheitsbezogener Lebensqualität, Morgensteifigkeit und dem Anteil von Betroffenen, die ihre Symptome als erträglich bezeichneten. 

Während zu Beginn nur 16 % der Menschen ihre Symptome als akzeptabel bezeichneten, waren dies nach 48 Wochen in der Certolizumab-Gruppe 63 %, in der Abatacept-Gruppe 62 %, in der Tocilizumab-Gruppe 60 % und in der Gruppe mit konventionellen DMARD 54 %. Die Effekte unterschieden sich zwischen Biologika und csDMARD nur numerisch und waren nicht signifikant. Etwas stärker als in der konventionell behandelten Gruppe verbesserten sich in den drei Biologika-Gruppen Schmerzen, Fatigue und körperliche Aspekte der Lebensqualität. Eine zumindest klinisch bedeutsame Besserung der Schmerzen erfuhren 76 % der Personen in der Certolizumab-Gruppe, 79 % in der Abatacept-Gruppe, 70% in der Tocilizumab-Gruppe und 68 % in der konventionell behandelten Gruppe.

Keine Unterschiede bei der Funktionalität

Im PGA lagen die MCID-Anteile in der zweiten Hälfte der Studie durchwegs in allen Biologika-Gruppen höher als in der Gruppe mit csDMARD. Die Morgensteifigkeit besserte sich in allen vier Gruppen deutlich, wobei die Biologika nach Woche 12 effektiver waren als die konventionellen DMARD. In Woche 48 zeigten sich die größten Unterschiede im Vergleich zu csDMARD unter Abatacept und Tocilizumab.     Ansonsten erwiesen sich die Gruppenunterschiede als marginal. In der körperlichen Funktionsfähigkeit waren keine Differenzen zu sehen. Dies lässt sich nach Ansicht des Autorenteams vor allem damit erklären, dass im frühen Stadium der rheumatoiden Arthritis unabhängig von einer Therapie noch gar keine physischen Beeinträchtigungen zu erwarten sind.

Das Autorenteam zieht aus den Studiendaten das Fazit, dass eine frühe effektive Krankheitskontrolle durch DMARD starke Vorteile in den PRO bringt, weitgehend unabhängig davon, welche Medikamente eingesetzt werden. Vor allem hinsichtlich Schmerzen gibt es jedoch gewisse Vorteile für die biologischen DMARD.