Rheumatoide Arthritis

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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die vor allem die Gelenke betrifft, aber auch andere Organe und Organsysteme erfassen kann. Charakteristisch ist eine Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialitis). Auch Sehnenscheiden (Tendovaginitis) und Schleimbeutel (Bursitis) können beteiligt sein. Zu den möglichen extraartikulären Manifestationen gehören unter anderem Lungen-, Augen-, Haut- und Gefäßbeteiligungen.

Die Prävalenz der RA liegt in europäischen Bevölkerungen ungefähr bei 0,5 bis 1 %. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Erwachsenenalter auftreten, am häufigsten beginnt sie im mittleren und höheren Lebensalter. Genetische Faktoren, insbesondere bestimmte HLA-DRB1-Varianten, und Umweltfaktoren wie Rauchen beeinflussen das Erkrankungsrisiko.

Die Manifestationen der RA sind zu Beginn und im weiteren Verlauf sehr unterschiedlich. Neben milden, teilweise selbstlimitierenden Verläufen gibt es Erkrankungsformen mit anhaltend hoher Entzündungsaktivität und rasch fortschreitenden Gelenkschäden. Unbehandelt oder unzureichend behandelt kann die Erkrankung zu Erosionen, Fehlstellungen, Funktionseinschränkungen und Behinderungen führen. Eine möglichst frühe Diagnose und der rasche Beginn einer krankheitsmodifizierenden Therapie sind daher entscheidend.

Prognostisch ungünstige Faktoren sind unter anderem:

• hohe Krankheitsaktivität

• Nachweis von Rheumafaktoren (RF) und/oder Antikörpern gegen citrullinierte Peptide/Proteine (ACPA, insbesondere hohe Antikörpertiter)

• bereits vorhandene Erosionen oder andere strukturelle Gelenkschäden

• relevante Funktionseinschränkungen

• unzureichendes Ansprechen auf die Therapie

• verzögerter Beginn einer krankheitsmodifizierenden Behandlung

• Rauchen und bestimmte weitere Risikofaktoren

Symptome bei rheumatoider Arthritis: Wie macht sich die entzündlich-rheumatische Erkrankung bemerkbar?    

Bei der rheumatoiden Arthritis kommt es aufgrund der systemischen Entzündung häufig zu Allgemeinsymptomen. Dazu gehören Abgeschlagenheit und Fatigue, Leistungsminderung, subfebrile Temperaturen sowie gelegentlich Nachtschweiß und Myalgien. Wichtig: Diese Beschwerden sind unspezifisch und können auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen auftreten.

Gelenkmanifestationen

Typisch für die rheumatoide Arthritis sind Schmerzen, Schwellungen und Bewegungseinschränkungen, insbesondere an den Handgelenken, Fingergrund- und -mittelgelenken (PIP) sowie Zehengrundgelenken (MTP). Auch Knie-, Sprung-, Ellenbogen-, Schulter- und andere Gelenke können betroffen sein. Die distalen Interphalangealgelenke (DIP) sind für die RA weniger typisch. Ein isolierter DIP-Befall spricht eher für andere Erkrankungen, beispielsweise Psoriasisarthritis oder Arthrose.

Weitere typische Merkmale der rheumatoiden Arthritis sind:

• häufig symmetrischer Befall

• oft mehrere betroffene Gelenke, wobei die Erkrankung auch oligoartikulär beginnen kann

• entzündlicher Schmerzcharakter

• länger anhaltende Morgensteife

• Besserung der Beschwerden durch Bewegung im Gegensatz zu belastungsabhängigen Arthroseschmerzen

• Schwellung und Druckschmerz der betroffenen Gelenke

• gegebenenfalls Tenosynovitiden, beispielsweise mit Karpaltunnelsyndrom

Extraartikuläre Manifestationen    

Die rheumatoide Arthritis kann auch Organe außerhalb der Gelenke betreffen.

Lunge: Die RA-assoziierte interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist klinisch besonders relevant. Bei Belastungsdyspnoe, persistierendem Husten oder auffälligen Lungenbefunden sollte an eine ILD gedacht werden. Weitere Manifestationen sind

• Pleuritis oder Pleuraergüsse,

• seltener rheumatoide Noduli der Lunge sowie ein

• erhöhtes Risiko für Atemwegs- und Lungenerkrankungen, unter anderem im Zusammenhang mit Rauchen.

Augen: Hier sind Keratokonjunktivitis sicca, Episkleritis oder Skleritis oder andere entzündliche Augenmanifestationen möglich.

Haut und Gefäße: Manchmal kommt es zu Rheumaknoten. Dabei handelt es sich um subkutane, meist derbe Knoten, die vor allem an druckbelasteten Stellen, beispielsweise an der Streckseite der Ellenbogen, auftreten können. Sie sind heute bei frühzeitiger und wirksamer Therapie seltener als in früheren Jahrzehnten. Rheumaknoten treten insbesondere bei seropositiver RA auf, sind aber kein notwendiges Merkmal der Erkrankung. Außerdem ist die Entwicklung einer rheumatoiden Vaskulitis möglich, insbesondere bei langjähriger, schwerer und seropositiver Erkrankung.

Herz-Kreislauf-System: Patientinnen und Patienten mit RA haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Dazu tragen sowohl die chronische Entzündung als auch klassische Risikofaktoren bei. Eine konsequente Kontrolle der Krankheitsaktivität sowie die Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren sind deshalb wichtig.

Diagnostik: Woran man die rheumatoide Arthritis erkennt    

Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis (RA) stützt sich auf eine Kombination aus klinischer Untersuchung, laborchemischen Befunden und bildgebenden Verfahren. Eine frühzeitige und sichere Diagnostik ist entscheidend, um rasch eine Therapie einzuleiten und Gelenkschäden zu verhindern.

Der Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis besteht bei Schmerzen und persistierenden Gelenkschwellungen, die vor allem an den kleinen Gelenken von Händen und Füßen auftreten. Hinweisend sind zudem ein symmetrischer Befall und eine ausgeprägte Morgensteife der betroffenen Gelenke.

Typische klinische Untersuchungsbefunde sind:

• prallelastische Schwellung und Druckschmerz der betroffenen Gelenke

• schmerzhafte Bewegungseinschränkung

• Schwellungen der MCP-, PIP- und/oder MTP-Gelenke

• Querdruckschmerz im Bereich der Finger- und Zehengrundgelenke

• gegebenenfalls Überwärmung

• Tenosynovitiden

• gegebenenfalls Rheumaknoten

• bei längerem Verlauf Fehlstellungen oder Instabilitäten

Labordiagnostik

Richtungsweisende Laborbefunde bei RA sind:

• erhöhte BSG- und/oder CRP-Werte: Beide Parameter können bei aktiver RA erhöht sein, sind aber unspezifisch. Ein normaler CRP- oder BSG-Wert schließt eine aktive RA nicht aus.

• Nachweis von Rheumafaktoren (RF): RF ist bei einem Teil der Patientinnen und Patienten nachweisbar, aber nicht spezifisch für RA. Er kann auch bei anderen Autoimmunerkrankungen, chronischen Infektionen und gesunden Menschen vorkommen.

• Nachweis von Antikörpern gegen citrullinierte Peptide/Proteine (ACPA): ACPA sind hochspezifisch für RA und können bereits vor der klinischen Manifestation nachweisbar sein. Ein positiver ACPA-Befund erhöht bei entsprechender Klinik die Wahrscheinlichkeit einer RA und kann mit einem erhöhten Risiko für einen erosiven Verlauf verbunden sein. Ein positiver Antikörpernachweis allein beweist jedoch keine klinisch manifeste RA. ACPA können bei einer rheumatoiden Arthritis auch fehlen. Ist gleichzeitig auch kein Rheumafaktor nachweisbar, spricht man von einer seronegativen RA.

• Blutbild: Bei länger andauernder aktiver Erkrankung kann eine Entzündungsanämie auftreten. Weitere Blutbildveränderungen können durch die Erkrankung, Begleiterkrankungen oder Medikamente bedingt sein.

Weiterführende Laboruntersuchungen richten sich nach der klinischen Situation und der Differenzialdiagnostik:

• ANA (antinukleäre Antikörper): bei Verdacht auf Kollagenosen, beispielsweise SLE

• ANCA (anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper): bei Verdacht auf bestimmte Vaskulitiden

• HLA-B27: bei Verdacht auf eine Spondyloarthritis; kein Routinetest zur RA-Diagnose

• Harnsäure: gegebenenfalls zur Einordnung eines Gichtverdachts, aber nicht zur Diagnosesicherung einer akuten Gicht

• Gelenkpunktion: bei unklarer Arthritis, insbesondere bei akutem Beginn, Erguss oder Verdacht auf Kristallarthritis oder Infektion

Bildgebende Diagnostik    

Röntgen: Ausgangsuntersuchung bei gesicherter oder stark vermuteter RA, insbesondere von Händen und Füßen. Erfasst werden dabei bereits bestehende Erosionen und andere strukturelle Veränderungen. Zudem sind Röntgenaufnahmen die Grundlage für die Verlaufsbeurteilung. Zu beachten ist allerdings, dass Röntgenaufnahmen zu Beginn noch unauffällig sein können und eine frühe RA nicht ausschließen.

Sonografie: Mit der Gelenksonografie lassen sich Gelenkergüsse, Synovitis, Tenosynovitis und gegebenenfalls Erosionen gut nachweisen. Sie gilt als wichtige Ergänzung zur klinischen Untersuchung und kann bei unklaren Befunden die Diagnose unterstützen.

Magnetresonanztomografie: Die MRT hilft bei unklarer Diagnose oder besonderen Fragestellungen. Sie ermöglicht den Nachweis früher entzündlicher Veränderungen, beispielsweise von Synovitis, Knochenmarködem und Erosionen. Ein routinemäßiger Einsatz ist nicht erforderlich. Die Indikation sollte sich aus der klinischen Fragestellung ergeben.

Wichtige Differenzialdiagnosen der rheumatoiden Arthritis sind:

• Psoriasisarthritis und andere Spondyloarthritiden

• Kollagenosen, beispielsweise systemischer Lupus erythematodes (SLE)

• Gicht und CPPD-Arthritis (Chondrokalzinose

• infektiöse Arthritis

• virale Arthritiden

• erosive Arthrose der Fingergelenke

• Hämochromatose

• Sarkoidose

• paraneoplastische rheumatische Erkrankungen

• rheumatisches Fieber, abhängig von Alter und klinischer Situation

• Fibromyalgie als Differenzialdiagnose oder Begleiterkrankung

Behandlung der rheumatoiden Arthritis    

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis zielt darauf ab, Entzündungsaktivität und Schmerzen zu kontrollieren, Gelenkfunktion und Lebensqualität zu erhalten sowie strukturelle Gelenkschäden langfristig zu verhindern.

Dabei kommen medikamentöse Therapien ebenso zum Einsatz wie Physio- und Ergotherapie, Patientenschulung, Lebensstilmodifikation und bei Bedarf operative Verfahren.

Pharmakotherapie

Bei der medikamentösen Therapie gilt der sogenannte Treat-to-Target-Ansatz. Gemeinsam mit der Patientin bzw. dem Patienten wird ein Therapieziel festgelegt – möglichst Remission, andernfalls eine niedrige Krankheitsaktivität. Remission bedeutet, dass keine oder nur minimale klinische Zeichen einer Entzündung vorliegen, während bei niedriger Krankheitsaktivität zwar noch leichte Symptome bestehen, diese aber gut kontrolliert sind und keine relevante Gelenkzerstörung erwarten lassen.

Die Krankheitsaktivität sollte regelmäßig beurteilt werden. Bei aktiver RA werden rheumatologische Kontrollen alle ein bis drei Monate empfohlen. Zeigt sich spätestens nach drei Monaten keine ausreichende Besserung oder ist die Remission nach sechs Monaten nicht erreicht, soll die Therapie angepasst werden.

Krankheitsmodifizierende konventionelle Medikamente (csDMARD). Die Behandlung mit csDMARD soll nach gesicherter Diagnose möglichst früh beginnen. Methotrexat (MTX) ist das zentrale konventionelle synthetische DMARD (csDMARD). Es soll, sofern keine Gegenanzeigen bestehen und es vertragen wird, Bestandteil der ersten Behandlungsstrategie sein. Die Behandlung wird an Wirksamkeit und Verträglichkeit angepasst. Eine Folsäure-Supplementierung gehört zur MTX-Behandlung.

Ist MTX kontraindiziert oder tritt frühzeitig eine klinisch relevante Unverträglichkeit auf, gelten Leflunomid oder Sulfasalazin als alternative csDMARD. Die Auswahl richtet sich unter anderem nach Begleiterkrankungen, Sicherheitsaspekten, Wechselwirkungen, Familienplanung und den Präferenzen der Patientin bzw. des Patienten.

Biologika und zielgerichtete synthetische DMARD:Wird das Therapieziel mit der ersten optimierten csDMARD-Strategie nicht erreicht, soll die Behandlung mit einem Biologikum (bDMARD) zeitnah intensiviert werden, möglich ist unter individueller Abwägung der Risiken auch ein JAK-Inhibitor (tsDMARD).

Bei der Entscheidung für einen JAK-Inhibitor müssen insbesondere Risiken für schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Malignome und thromboembolische Ereignisse sowie weitere individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Die Entscheidung soll gemeinsam mit der Patientin bzw. dem Patienten nach Aufklärung über Nutzen und Risiken getroffen werden.

Biologika und JAK-Inhibitoren sollten mit einem csDMARD kombiniert werden. Bei Patientinnen und Patienten, die kein csDMARD als Begleitmedikation erhalten können, können IL-6-Rezeptor-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren gegenüber anderen bDMARD Vorteile haben.

Glukokortikoide: Glukokortikoide können bei aktiver RA kurzfristig als Überbrückung bis zum Wirkeintritt der DMARD eingesetzt werden, und zwar in möglichst niedriger Dosis und möglichst kurzer Behandlungsdauer. Angestrebt werden sollte eine frühzeitige Reduktion und Beendigung. Zudem sind die individuellen Risiken zu beachten, insbesondere Osteoporose, Infektionen, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei einzelnen entzündeten Gelenken können intraartikuläre Glukokortikoidinjektionen zur symptomatischen Behandlung sinnvoll sein. Sie ersetzen jedoch keine krankheitsmodifizierende Therapie.

NSAR/Coxibe: NSAR oder Coxibe können bei Bedarf zur symptomatischen Linderung von Schmerzen eingesetzt werden. Sie wirken nicht krankheitsmodifizierend und verhindern keine strukturellen Gelenkschäden. Bei der Verordnung sind insbesondere gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Risiken sowie mögliche Wechselwirkungen zu berücksichtigen. Die Behandlung sollte möglichst kurz und in der niedrigsten wirksamen Dosis erfolgen.

Kombinationstherapie und Therapiewechsel

Wird das Therapieziel mit der initialen csDMARD-Strategie nicht erreicht, sollte die Behandlung zeitnah angepasst werden. Je nach Situation kann ein Biologikum oder – nach individueller Risikoabwägung – ein JAK-Inhibitor eingesetzt werden.

Bei unzureichendem Ansprechen oder Wirkverlust eines Biologikums oder JAK-Inhibitors kann auf einen anderen Wirkstoff gewechselt werden. Dabei ist ein Wechsel innerhalb derselben Wirkstoffklasse oder in eine andere Klasse möglich. Die Kombination verschiedener Biologika wird nicht empfohlen.

Reduktion der Therapie bei anhaltender Remission

Ist die RA nach Absetzen der Glukokortikoide anhaltend in Remission, kann eine schrittweise Reduktion der DMARD-Therapie erwogen werden. Dabei können Biologika, JAK-Inhibitoren und/oder csDMARD reduziert werden. Eine vollständige Beendigung der DMARD-Therapie wird jedoch nicht empfohlen, da insbesondere nach vollständigem Absetzen ein erhöhtes Risiko für einen Krankheitsschub besteht.

Nichtmedikamentöse Therapien    

Patientinnen und Patienten mit RA sollten zu regelmäßiger körperlicher Aktivität und individuell angepasstem Training ermuntert werden. Sinnvoll sind insbesondere Beweglichkeitsübungen, Kraft- und Ausdauertraining, Koordinations- und Gleichgewichtsübungen sowie gelenkschonende Alltagsbewegung.

Als geeignete Aktivitäten gelten beispielsweise Schwimmen, Radfahren, Walking, Gymnastik oder Tanzen. Die Belastung sollte an Krankheitsaktivität, Gelenkstatus, Schmerzen und individuelle Leistungsfähigkeit angepasst werden. Bei akuten Entzündungen, instabilen Gelenken oder erheblichen strukturellen Schäden kann eine vorübergehende Anpassung des Trainings erforderlich sein.

Ergotherapie ist insbesondere bei Einschränkungen der Handfunktion und der Alltagsaktivitäten sinnvoll. Sie hilft dabei, Selbstständigkeit, Gelenkfunktion und den Umgang mit Hilfsmitteln zu erhalten. Bei Fußdeformitäten, Druckproblemen oder funktionellen Einschränkungen können orthopädische Einlagen, geeignetes Schuhwerk oder andere orthopädische Hilfsmittel sinnvoll sein.

Psychologische Unterstützung kann bei Problemen der Krankheitsbewältigung, chronischen Schmerzen, Fatigue oder psychischen Belastungen hilfreich sein. Allen Patientinnen und Patienten sollten verständliche Informationen und gegebenenfalls strukturierte Schulungen angeboten werden. Wichtige Inhalte sind Krankheitsverständnis, Bedeutung der regelmäßigen Therapie und der Umgang mit Schmerzen und Fatigue. Außerdem sollten Betroffene lernen, Schübe und Warnzeichen zu erkennen.

Invasive und interventionelle Therapie    

Operative Eingriffe können bei irreversiblen Gelenkschäden, Fehlstellungen, Instabilitäten, Sehnenproblemen oder erheblichen Funktionseinschränkungen erforderlich werden. Mögliche Verfahren sind Synovektomie in ausgewählten Fällen, rekonstruktive Operationen, beispielsweise an Hand, Handgelenk oder Vorfuß, Sehnenrekonstruktionen, Gelenkversteifungen (Arthrodesen) oder prothetischer Gelenkersatz.

Prävention

Eine sichere Vorbeugung der rheumatoiden Arthritis ist bislang nicht möglich. Das Erkrankungsrisiko kann jedoch durch die Reduktion beeinflussbarer Risikofaktoren möglicherweise gesenkt werden. Besonders relevant sind

• Rauchverzicht beziehungsweise Rauchstopp

• Behandlung und Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren

• Förderung eines insgesamt gesundheitsfördernden Lebensstils

Bei Menschen mit erhöhtem Risiko für eine RA werden Strategien zur Früherkennung und Prävention untersucht. Bei ersten persistierenden Gelenkschwellungen ist eine frühzeitige ärztliche und gegebenenfalls rheumatologische Abklärung entscheidend.

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e. V. et al.: S3-Leitlinie: Medikamentöse Therapie der Rheumatoiden Arthritis. Langfassung. Version 3.0. 15.01.2026. AWMF-Registernummer 060-004.

Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update.Annals of the Rheumatic Diseases. 2023;82:3–18. DOI: 10.1136/ard-2022-223356.