Refraktäre rheumatoide Arthritis nach Typ behandeln?

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Trotz zahlreicher effektiver Therapieoptionen sprechen einige Patientinnen und Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) nicht ausreichend auf die Behandlung an. Bei der refraktären RA unterscheidet man grundsätzlich zwischen zwei Subtypen:

• der persistierenden inflammatorischen refraktären RA (PIRRA) und

• der nichtinflammatorischen refraktären RA (NIRRA).

Im Gegensatz zur PIRRA findet man bei der NIRRA keine anhaltenden Entzündungen; doch paradoxerweise weisen die Betroffenen eine Persistenz der Krankheitsaktivität auf. Mögliche nichtentzündliche Auslöser sind chronische Schmerzsyndrome, Komorbiditäten und psychosoziale Faktoren.

Ein Forschungsteam um Dr. ­Alessandro ­Giollo, University of Padova, hat jetzt histopathologische und klinische Merkmale von PIRRA und NIRRA untersucht. In die prospektive Beobachtungsstudie wurden insgesamt 93 erwachsene RA-Patientinnen und -Patienten mit aktiver Erkrankung aus zwei Rheumatologie-Zentren Italiens eingeschlossen. Nach einer ultraschallgesteuerten Biopsie des Synovialgewebes wurden sie basierend auf den Schwellenwerten des Physician Global Assessment (>  2/10) und des CRP (> 5 mg/l) in drei Gruppen eingeteilt: PIRRA oder NIRRA bei vorangegangenem Nichtansprechen auf b/tsDMARD bzw. nicht-refraktäre RA (NORRA) bei b/tsDMARD-naiven Patientinnen und Patienten.

Nach dieser Klassifizierung hatten 43 Teilnehmende PIRRA, 21 NIRRA und 29 NORRA. Dabei zeigte sich, dass NIRRA mit signifikant niedrigeren Entzündungswerten (gemessen am Krenn-Synovitis-Score; KSS) und lymphoiden Aggregaten einherging als PIRRA. Zudem überwog bei NIRRA der ­f­ibroidale/pauci-immune Pathotyp, während bei PIRRA lympho-myeloide/diffus-myeloide Merkmale vorherrschten.

Mehr Schmerzen bei der nichtinflammatorischen Form

Trotz vergleichbarer Gesamtwerte für die Krankheitsaktivität hatten NIRRA-Betroffene signifikant stärkere Schmerzen und einen signifikant höheren Opioidverbrauch als PIRRA-Patientinnen und -Patienten. Darüber hinaus berichteten NIRRA-Betroffene eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität als diejenigen mit PIRRA oder NORRA. 

Abschließend weist das Autorenteam darauf hin, dass Ärztinnen und Ärzte bei der Klassifizierung von refraktärer RA sowohl inflammatorische als auch nichtinflammatorische Faktoren berücksichtigen sollten. Die Einbeziehung der Synovialbiopsie in die Routinepraxis könnte dabei helfen, zwischen entzündlichen und nichtentzündlichen Krankheitsauslösern zu unterscheiden und gezieltere Therapien zu entwickeln. Beispiele dafür sind eine fortgeschrittene Immunsuppression bei PIRRA und ein Fokus auf schmerzmildernde Behandlungen und andere nichtimmunsuppressive Strategien bei NIRRA.