Antikörper statt Glukokortikoide in der Rheumatherapie?
Moderne Antikörpermedikamente verändern die Rheumatherapie: Bei Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica etwa verhindern sie Krankheitsschübe und helfen, Glukokortikoide einzusparen.
Die Therapie bei rheumatoider Arthritis soll mit Glukokortikoiden ergänzend zu csDMARD* starten. Die initiale Dosis der Steroidhormone soll 30 mg/d Prednisolonäquivalent betragen und innerhalb von acht Wochen auf eine niedrige Dosis reduziert werden, zitierte Dr. Jutta Bauhammer, niedergelassene Rheumatologin in Baden-Baden, aus der entsprechenden S2e-Leitlinie. Insgesamt soll demnach die Glukokortikoidgabe auf drei bis sechs Monate beschränkt bleiben.
Eine glukokortikoidfreie Remission als Therapieziel erreichen zwei Drittel der Patientinnen und Patienten gut, so Dr. Bauhammers Erfahrung. Die übrigen würden allerdings weiterhin die Steroidhormone erhalten, teils über Jahre hinweg.
Zwei Altersleiden, ein Steroidproblem
Typische Erkrankungen des Alters sind Polymyalgia rheumatica und Riesenzellarteriitis. Beide sind als Spektrumserkrankungen zu verstehen, so die Referentin: 40–50 % der Betroffenen mit Riesenzellarteriitis haben Begleitsymptome einer Polymyalgia rheumatica, und 20 % derjenigen mit Polymyalgia rheumatica entwickeln eine manifeste Riesenzellarteriitis. Beide Erkrankungen sprechen sehr gut auf Glukokortikoide an, und bei beiden Erkrankungen erhalten Betroffene die Substanzen häufig über Jahre hinweg als Monotherapie mit der Folge glukokortikoidbedingter Nebenwirkungen.
Für die Riesenzellarteriitis steht seit der Zulassung des IL-6-Rezeptorblockers Tocilizumab im Jahr 2017 ein Antikörper zur Verfügung, mit dem sich Glukokortikoide einsparen lassen. In der Phase-3-Studie GiACTA führte die Therapie mit dem Antikörper einmal wöchentlich und einem Ausschleichen von Prednison bis Woche 26 nach 52 Wochen zu einer hohen Rate einer Schubfreiheit (56 %).
Mit Placebo plus Tapering bis Woche 26 blieben bis Woche 52 nur 14 % schubfrei, mit Placebo und Tapering des Prednisons bis Woche 52 waren es 18 %. Gleichzeitig verringerte sich die mediane kumulierte Glukokortikoiddosis über diesen Zeitraum deutlich (1.862 mg vs. 3.818 mg in der Placebogruppe mit Ausschleichen bis Woche 52).
Tocilizumab hält Krankheitsschübe auf Abstand
In der Langzeitbeobachtung zeigte sich ein nach Absetzen des Antikörpers anhaltender Vorteil hinsichtlich der Schubfreiheit gegenüber den Placebogruppen und eine weiter deutliche Einsparung der Glukokortikoide bis Woche 152. Die mediane kumulative Prednisondosis lag nach 152 Wochen mit einmal wöchentlich Tocilizumab über ein Jahr und Ausschleichen des Prednisons bis Woche 26 bei 2.647 mg, mit Placebo und Prednisonausschleichen bis Woche 52 bei 5.323 mg. Nach der S2k-Leitlinie zur Behandlung der Großgefäßvaskulitis sollte Tocilizumab bei refraktärem Verlauf, rezidivierender Erkrankung sowie dem Vorhandensein bzw. einem hohen Risiko für glukokortikoidabhängige Nebenwirkungen eingesetzt werden.
Für Methotrexat zur Einsparung von Glukokortikoiden ist die Datenlage deutlich schlechter, erklärte Dr. Bauhammer. Die Steroideinsparung fällt mit diesem Immunsuppressivum geringer aus.
Upadacitinib als neue Option bei Riesenzellarteriitis
Neu ist die Therapie bei Riesenzellarteriitis mit dem JAK-Inhibitor Upadacitinib. Mit dem Small Molecule kann nach den Ergebnissen der Phase-3-Studie SELECT-GCA die Erkrankung nicht nur kontrolliert werden, mit ihm lässt sich auch Glukokortikoid einsparen. In Woche 52 waren mit Upadacitinib (15 mg/d oral) und Ausschleichen von Prednison bis Woche 26 gut 46 % der Behandelten frei von Symptomen, in der Placebogruppe waren es 29 %.
Die mediane kumulierte Prednisondosis betrug mit Upadacitinib (15 mg/d oral) und Ausschleichen von Prednison bis zur 26. Woche 1.615 mg, mit Placebo plus Ausschleichen bis Woche 52 waren es 2.882 mg. Die Langzeitdaten der Studie sind noch nicht publiziert und Upadacitinib ist noch nicht in der S2k-Leitlinie der Großgefäßvaskulitis berücksichtigt, berichtete Dr. Bauhammer.
Sarilumab verändert die Therapie bei Polymyalgia rheumatica
Auch bei Polymyalgia rheumatica hat ein Antikörper die Therapielandschaft verändert. Sarilumab wurde in der Phase-3-Studie SAPHYR über 52 Wochen in einer Dosis von 200 mg alle zwei Wochen bei Betroffenen mit einer aktuellen Prednisondosis von mindestens 7,5 mg/d untersucht. Ein Ausschleichen von Prednison wurde mit dem IL-6R-Antikörper bis Woche 14 angestrebt. Im Placeboarm erfolgte das Ausschleichen bis Woche 52. Eine anhaltende Remission wiesen in der 52. Woche 28 % der Behandelten im Antikörper- und 10 % der Behandelten im Placeboarm auf.
Die mediane kumulierte Glukokortikoiddosis betrug unter Sarilumab 777 mg, im Placeboarm waren es 2.044 mg. Für Methotrexat konstatiert die S2e-Leitlinie PMR ein gewisses Maß an Evidenz für einen glukokortikoidsparenden Effekt, der aber allenfalls als moderat zu bewerten sei. Die IL-6-Rezeptor-Blockade sollte laut Leitlinie insbesondere bei unzureichendem Ansprechen auf Glukokortikoide angewandt werden, bei einem Rezidiv unter Glukokortikoidreduktion sowie bei hohem Risiko für glukokortikoidbedingte Nebenwirkungen.
* konventionelles synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum