Taskforce gibt Behandlungsempfehlungen zur interstitiellen Lungenerkrankung

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Bindegewebserkrankungen (connective tissue diseases, CTD) gehen mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begleitmanifestationen einher. Zu den wichtigsten gehört die interstitielle Lungenerkrankung (ILD), die mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert ist. Aufgrund der Heterogenität der ILD und der wenigen zugelassenen Medikamente gestaltet sich die Behandlung oft schwierig. Um dies zu verbessern, hat eine von der EULAR und der ERS* gegründete Taskforce Leitlinien zur Therapie der ILD bei Bindegewebserkrankungen erstellt.

Die Expertinnen und Experten konzentrierten sich bei ihren Überlegungen auf kritische Endpunkte wie die forcierte Vitalkapazität (FVC), die Kohlenmonoxid-Diffusions­kapazität (DLCO) und die Mortalität. Berücksichtigt wurde auch der Einfluss der Medikamente auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität, extrapulmonale Manifestationen und Krankenhauseinweisungen.

Da ILD selten sind und es nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien dazu gibt, ist die Evidenzsicherheit der erarbeiteten Behandlungsempfehlungen meist gering. Das unterstreicht den enormen Forschungsbedarf, der bezüglich der ILD besteht, betont das Leitlinienteam um Prof. Dr. ­Katerina ­Antoniou von der Medical School, University of Crete, Heraklion.

Insgesamt empfiehlt die Taskforce, bei der Therapiewahl patientenspezifische Risikofaktoren, extrapulmonale Manifestationen, mögliche Nebenwirkungen und insbesondere das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung zu berücksichtigen. Je höher das Progressionsrisiko ist, desto früher bzw. aggressiver soll behandelt werden. Für die einzelnen Entitäten wurden folgende Empfehlungen formuliert.

Systemische Sklerose

Bei Patientinnen und Patienten mit einer interstitiellen Lungenerkrankung im Rahmen einer systemischen Sklerose (SSc-ILD) kann Myocophenolat-Mofetil erwogen werden, da die entsprechenden Studien Hinweise auf eine Verbesserung oder Stabilisierung der forcierten Vitalkapazität und das Ausmaß der ILD in der hochauflösenden Computertomografie (HRCT) geben. Außerdem sollen sich durch Myocophenolat-Mofetil Kurzatmigkeit, Husten, Lebensqualität und Hautscores bessern, und das bei beherrschbaren Nebenwirkungen. Gleiches gilt für ­Cyclophosphamid, bei beiden Wirkstoffen ist die Evidenzsicherheit allerdings gering. Das trifft auch für Rituximab zu. Es kann ebenfalls bei der SSc-ILD erwogen werden und soll Lungenfunktion und Hautbefunde günstig beeinflussen. Cyclophosphamid und Rituximab werden von der Taskforce insbesondere zur Behandlung schwerer Manifestationen mehrerer Organsysteme genannt.

Eine starke Empfehlung gibt es dagegen für Tocilizumab. Sie gilt allerdings nur für eine Subgruppe der SSc-ILD-Erkrankten. Diejenigen mit früher diffuser kutaner SSc, erhöhten Entzündungsmarkern oder einer rasch progredienten Hautfibrose sollen damit behandelt werden. Der Wirkstoff kann die FVC stabilisieren und verbessert Hautfibrose und Fatigue. 

Nintedanib sollte bei Patientinnen und Patienten mit SSc-ILD eingesetzt werden, da es bei denjenigen mit einem Fibroseanteil von > 10 % den Abfall der forcierten Vitalkapazität reduziert. Eine Kombination mit Myocophenolat-Mofetil ist zu erwägen, da die Kombi das Nebenwirkungsrisiko im Vergleich zur Monotherapie nicht erhöht. Nintedanib und Myocophenolat-Mofetil werden insbesondere bei einem hohen Progressionsrisiko vorgeschlagen. In diesen Fällen kann laut Taskforce-Algorithmus auch eine Kombination von Immunsuppressiva gegeben werden.

Idiopathische inflammatorische Myopathien

Alle idiopathischen inflammatorischen Myopathien sollen mit Immunsuppressiva wie Calcineurininhibitoren, Rituximab oder Glukokortikoiden behandelt werden. Die Immunsuppression bessert das Überleben, die Lungenfunktion, die Kurzatmigkeit sowie extrapulmonale Beschwerden mit einem akzeptablen Sicherheitsprofil, schreibt die Taskforce. Da das therapeutische Zeitfenster bei dieser häufig schweren und rasch progredienten Erkrankung eng ist, gibt die Taskforce trotz geringer Evidenzsicherheit eine starke Empfehlung. 

Bei hohem Progressionsrisiko oder schweren Organmanifestationen ist eine immunsuppressive Kombination in Erwägung zu ziehen, mögliche Wirkstoffe sind hoch dosierte Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Rituximab, Calcineurininhibitoren oder intravenöse Immunglobuline. Zur Behandlung einer therapie­resistenten progressiven Lungenfibrose schlägt die Taskforce den Einsatz von Nintedanib vor, eventuell kombiniert mit Immunsuppressiva  – beides mit geringer Evidenzsicherheit.

Interstitielle Lungenerkrankung bei Lupus, Mischkollagenose oder Sjögren

Für die medikamentöse Therapie der ILD im Rahmen anderer Bindegewebserkrankungen ist die Evidenzlage insgesamt noch dünner. Es sollte immunsuppressiv behandelt werden, in der klinischen Praxis kommen dafür Myocophenolat-Mofetil, Aza­thioprin, Glukokortikoide, Rituximab und Cyclophosphamid infrage, alle mit geringer Evidenzsicherheit. Bei hohem Progressionsrisiko oder dem Befall mehrerer Organe sollten Immunsuppressiva kombiniert werden. Eine fortschreitende Lungenfibrose sollte mit Nintedanib, evtl. kombiniert mit Immunsuppressiva behandelt werden.

Interstitielle Lungenerkrankung bei rheumatoider Arthritis

Auch die Behandlung der ILD im Zusammenhang mit einer rheumtoiden Arthritis (RA) wurde von der Taskforce unter die Lupe genommen. Betroffene mit ILD und aktiver Arthritis sollten vor allem eine immunsuppressive Therapie zur Kon­trolle der Gelenk‑ und Lungenbeteiligung erhalten, wobei die Wahl des Mittels an Schwere und Verlauf der ILD angepasst wird. Infrage kommen Abatacept, Rituximab und JAK-Inhibitoren, evtl. auch Tocilizumab, Glukokortikoiden, Myocophenolat-Mofetil und Azathioprin. Ist die RA kontrolliert, sollte bei schwerer oder progredienter ILD eine Kombination aus Immunsuppressiva gegeben werden. Bei einer progressiven Lungenfibrose nennt die Taskforce mit gleichem Empfehlungsgrad Nintedanib mono oder in Kombination mit Immunsuppressiva. Liegt ein UIP-Muster vor, wird Pirfenidon vorgeschlagen, da es vor allem bei RA-Kranken mit diesem ILD-Muster den FVC-Abfall reduziert.

Risikofaktoren für ein Fortschreiten der ILD und eine erhöhte Mortalität