Orale Glukokortikoid-Pulse überzeugen

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Die Pulstherapie mit Glukokortikoiden (GC) gehört weltweit zum Behandlungsrepertoire in der Rheumatologie. Typische Indikationen sind schwere Schübe des systemischen Lupus erythematodes (SLE) und die anteriore ischämische Optikusneuropathie bei Riesenzellarteriitis (RZA). Empfohlen werden meist ≥ 250 mg/d Prednisolonäquivalent für ein bis fünf Tage. Üblich ist beispielsweise die dreitägige Gabe von 1.000 mg/d Methylprednisolon, schreibt ein Team um Dr. ­Laura ­Schenning vom Amsterdam University Medical Center.

Bisher wird die GC-Pulstherapie meist intravenös verabreicht – so, wie es auch in den gängigen Leitlinien steht. Eine orale Gabe kommt dort nicht zur Sprache, vermutlich aufgrund fehlender klinischer Erfahrung. Doch GC-Pulse sind auch oral sicher und effektiv, wie der Einsatz bei Multipler Sklerose (MS) zeigt. In entsprechenden Studien war die orale Pulstherapie der intravenösen nicht unterlegen und hat deshalb Eingang in die niederländischen MS-Leitlinien gefunden.

Kaum Unterschied bei der Bioverfügbarkeit

Die oral verabreichte GC-Pulstherapie sollte auch in der Rheumatologie Fuß fassen, meint das Autorenteam. Die Voraussetzungen dafür sind gut: Die intravenösen und die oralen GC-Pulse unterscheiden sich pharmakokinetisch kaum voneinander. Die Bioverfügbarkeit von oralem Methylprednisolon beträgt 82–91 % und liegt damit nur geringfügig unter der bei intravenöser Applikation. Hinzu kommt, dass etwaige Unterschiede im Kontext der suprapharmakologischen Dosierungen einer Pulstherapie klinisch nicht relevant sind, schreibt das Autorenteam. Zudem hat sich gezeigt, dass sowohl die Maximalkonzentrationen als auch die Area under the curve nach oraler bzw. intravenöser Applikation von 1.000 mg Methylprednisolon äquivalent sind. Demzufolge sollten auch die immunologischen Effekte ähnlich sein. In einer Studie mit 22 MS-Betroffenen war dies auch der Fall: Nach oraler oder intravenöser Gabe von Methylprednisolon fanden sich weder Unterschiede in der Expression von T-Zell-Adhäsionsmolekülen im peripheren Blut noch in der Verteilung der T-Zell-Subpopulationen oder den TNF-Konzentrationen. 

Auch die Sicherheit spricht nicht gegen eine orale GC-Pulstherapie. Schon die GC-Pulstherapie selbst erhöht die Rate schwerer Nebenwirkungen nicht. In einem Review inklusive Metaanalyse von 64 RCT wurde die GC-Pulstherapie mit der hoch dosierten GC-Therapie (1 mg/kg), Placebo oder keiner Behandlung verglichen. Das Review kam zu dem Schluss, dass die GC-Pulstherapie das Risiko von gastrointestinalen und psychiatrischen Nebenwirkungen sowie von Ödemen, Hyperglykämie und Hypertonie im Vergleich zu den drei anderen Maßnahmen nicht erhöht. Ein gesteigertes Risiko durch GC ist vor allem mit längerer Anwendung, höheren kumulativen Dosen und Komorbiditäten verbunden. Die kurze GC-Pulstherapie gilt insgesamt als sicher.

Schlaf und Geschmack unter Tabletten stärker beeinflusst

Dies scheint bei oraler Verabreichung der GC-Pulse nicht anders zu sein. Eine Metaanalyse von 2017 berichtet keinen signifikanten Unterschied bei der Nebenwirkungsrate von oraler und i. v. Gabe von Methylprednisolon. Es fiel lediglich ein etwas höherer Anteil an Schlaflosigkeit in der Tablettengruppe auf, was aber über die kurze Therapiedauer zu tolerieren ist, meint das Team. Eine Cochrane-Analyse aus 2012 kommt zu einem ähnlichen Ergebnis. Darin fand sich ein signifikanter Unterschied nur bei der Rate an Dysgeusie – zugunsten der i. v. Gabe. Insgesamt gibt es also weder Hinweise darauf, dass die Pulstherapie mehr Nebenwirkungen aufweist als die hoch dosierte GC-Gabe noch dass die orale GC-Pulstherapie riskanter wäre als die übliche intravenöse Verabreichung, schlussfolgert die Autorengruppe.

Bei ähnlicher Effektivität und Sicherheit spricht einiges dafür, orale GC-Pulse auch in der Rheumatologie zu implementieren. In den meisten Studien ziehen Patientinnen und Patienten die orale Gabe einer i. v. Applikation vor. Das gilt auch bei hoher Tablettenlast. In einer Studie bekamen die Betroffenen über fünf Tage täglich 25 Prednisolontabletten. Bei einer Adhärenz von 95 % bevorzugten 70 % der Patientinnen und Patienten die orale Therapie. Dieser Prozentsatz dürfte inzwischen noch höher liegen, da Methylprednisolon nunmehr als 100-mg-Tablette verfügbar ist. Zudem kann die zur i. v. Gabe verwendete GC-Lösung auch getrunken werden.

Kosten bei oraler Pulstherapie deutlich niedriger

Ein weiteres gutes Argument für die orale Pulstherapie sind die Therapiekosten. Für die Niederlande berechnet die Autorengruppe bei einer Behandlung über drei Tage und 1.000 mg/d Methylprednisolon Medikamentenkosten von etwa 150 bis 360 Euro für die Tabletten und 100 Euro für die Infusionslösung. Bei i. v. Gabe kommen die Kosten der Hospitalisierung hinzu, die bis zu 3.500 Euro betragen kann. Auch bei oraler Therapie addieren sich Kosten, etwa für Kontrollmessungen von Blutzucker und Blutdruck. Diese dürften jedoch weit niedriger ausfallen. Auch wenn die Kosten zwischen einzelnen Ländern variieren: Berücksichtigt man sämtliche Faktoren, dürfte die orale GC-Pulstherapie überall erheblich kostengünstiger ausfallen als die intravenöse, unterstreicht die Autorengruppe.

Das niederländische Team ist überzeugt: Es gibt viele Situationen, in denen bei einer GC-Pulstherapie die orale Gabe überaus nützlich ist. Typische Fälle sind RZA-Kranke mit anteriorer ischämischer Optikusneuropathie, die nicht zwangsläufig hospitalisiert werden müssten. Gleiches gilt für Personen, die einen Klinikaufenthalt ablehnen und stattdessen über längere Zeit mit hoch dosierten GC behandelt werden. Zudem macht die orale GC-Pulstherapie unabhängig von freien Klinikbetten und erlaubt den sofortigen Therapiestart. Gerade das sei mit Blick auf eine unmittelbar notwendige GC-Pulstherapie von großer Bedeutung