Gonorrhö oder Nicht-Gonorrhö, das ist die Frage
Bei der akuten penilen Urethritis geht es nicht ohne Antibiotika. Oft muss man sie empirisch einsetzen, etwa weil der Patient bis zum Eintreffen der mikrobiologischen Befunde nicht auf Sex verzichten möchte. Die entscheidende Frage lautet dann: Liegt klinisch eine Gonorrhö vor oder nicht?
Klagen Männer bzw. Personen mit genital männlichem Phänotyp über eine Dysurie oder haben sie Brennen, Juckreiz, Schmerzen im Bereich der distalen Urethra bzw. des externen Meatus, liegt der Verdacht auf eine Harnröhrenentzündung nahe. Klinische Zeichen dafür sind u. a. Ausfluss, ein Erythem in der Meatusregion und inguinale Lymphknotenschwellungen.
Gemäß der S3-Leitlinie zur Urethritis sollte man insbesondere bei dysurischen Beschwerden immer eine Zystitis bzw. einen Infekt der oberen Harnwege ausschließen, wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome vorliegen:
Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang, Inkontinenz
Makrohämaturie, trüber Urin, suprapubische Schmerzen
Fieber, Schüttelfrost, reduzierter Allgemeinzustand
vorausgegangene Blasenentzündungen
fehlende Sexualkontakte
Eine gonorrhöbedingte Urethritis geht klassischerweise mit einem purulenten, gelb-grünlichen Ausfluss einher, erklärte Dr. Heinrich Rasokat von der Kölner Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie. Im Direktpräparat sieht man dann Diplokokken in den Leukozyten. Bei einer nichtgonorrhoischen Urethritis kann der Ausfluss trotz typischer Symptomatik fehlen. Ist er vorhanden, hat er eine muköse, evtl. auch mukopurulente Konsistenz. Der Diplokokkennachweis unter dem Mikroskop fällt negativ aus.
Wer nicht auf Sex verzichten will, braucht sofort Antibiotika
Erforderlich ist in all diesen Fällen eine mikrobiologische Basisdiagnostik. Vom Ausfluss wird man Kulturen anlegen und beim Nachweis von Gonokokken eine Resistenztestung durchführen. Außerdem sollte man aus dem meatalen bzw. urethralen Abstrich sowie aus Erststrahlurin Nukleinsäure-Amplifikationstests auf N. gonorrhoeae, C. trachomatis und – ergänzend – auf M. genitalium durchführen. Der Nachweis des letztgenannten Keims erfordert die molekulare Resistenztestung auf Makrolide und Fluorchinolone.
Bis alle Ergebnisse vorliegen, dauert es mehrere Tage. Erst dann kann man eine gezielte antibiotische Therapie einleiten. Ob dies möglich ist, muss man mit dem Patienten klären: Wird er vorerst auf sexuelle Kontakte verzichten? Und wird er voraussichtlich nochmals in die Praxis kommen? Falls nicht, erfolgt eine empirische Behandlung. Die Indikation dafür ist auch bei hohem Leidensdruck, deutlichen objektivierbaren Symptomen und engem zeitlichen Bezug zur Exposition gegeben.
Ceftriaxon besser intravenös geben als in den Muskel
Bei klinischem Gonorrhöverdacht verabreicht man einmalig intravenös oder intramuskulär 1 x 1–2 g Ceftriaxon. „Machen Sie es i. v., das ist mitmenschlich“, meinte Dr. Rasokat. Er kritisierte, dass trotz des relativ großen Volumens, das in den Muskel eingebracht werden muss, immer noch viele Kolleginnen und Kollegen die i. m. Applikation bevorzugen.
Zusätzlich zum Cephalosporin bekommt der Patient zweimal täglich 100 mg Doxycyclin per os, um potenzielle Koinfektionen, etwa mit Chlamydien zu erwischen. Diese Therapie erfolgt über sieben Tage, sofern die Wiedervorstellung unsicher ist. Kann Doxycyclin nicht gegeben werden und ist der erneute Praxisbesuch unwahrscheinlich, wird Azithromycin (1 g am ersten Tag, jeweils 0,5 g an den Tagen zwei bis vier) verordnet. Falls keine der genannten Optionen aufgrund von Kontraindikationen verordnet werden kann, muss man auf die empirische Therapie verzichten und die Ergebnisse der mikrobiologischen Tests abwarten.
Ohne Wiedervorstellung geht es nicht
Besteht der Verdacht auf eine nichtgonorrhoische Urethritis, genügen die 2 x 100 mg/d Doxycyclin über sieben Tage. Bei Kontraindikationen gegen das Medikament sollte man den Erregernachweis abwarten. Ausnahme: Der Patient wird voraussichtlich nicht mehr wiederkommen. Dann greift das bereits genannte Azithromycinschema. Allerdings sollte man möglichst sicherstellen, dass der Kranke erneut in der Sprechstunde erscheint, falls doch eine Gonorrhö nachgewiesen wird.
Zum Abschluss folgt die Safer-Sex-Beratung
Nach Eintreffen der Erregernachweise ist die Antibiotikatherapie ggf. anzupassen bzw. zu vervollständigen. Dem Betroffenen sollte man dazu raten, die Partnerinnen und Partner zu informieren, damit sie ggf. behandelt werden können. Die Leitlinie sieht zudem vor, den Patienten auf weitere sexuell übertragbare Krankheiten einschließlich HIV, HBV und Syphilis zu testen und ihn im Hinblick auf Safer Sex zu beraten. Persistieren die urethralen Beschwerden länger als zwei Wochen nach Abschluss der antibiotischen Therapie oder haben sich erneut Symptome entwickelt, wird zur klinisch-mikrobiologischen Kontrolle geraten. In jedem Fall ist es ratsam, den Behandlungserfolg 6–12 Wochen nach Ende der Antibiotikagabe mikrobiologisch bzw. mittels PCR zu sichern.