Starten Sie Ihr hausärztliches „Versorgungspauschalen-DMP“

Abrechnungstipp

|Erschienen am: 06.07.2026

Dr. Gerd W. Zimmermann

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Weil die Lebenserwartung in Deutschland trotz hoher Gesundheitsausgaben mit 80,8 Jahren nur knapp über dem EU-Durchschnitt von 80,1 Jahren liegt, wollte das Bundesgesundheitsministerium unter der „Ampelregierung“ mit dem Gesundes-Herz-Gesetz die Präventionsmaßnahmen intensivieren. Vorgesehen waren zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen nach Vollendung des 25., 40. und 50. Lebensjahrs. Verhaltensbezogene Risiken und Vorerkrankungen, wie Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen, sollten mithilfe einer standardisierten Befragung und einer Untersuchung rechtzeitig erkannt werden. Dieses Vorhaben hat die schwarz-rote Regierung nicht übernommen. Mit dem geplanten GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz soll zudem der Check-up auf den Prüfstand gestellt werden.

DMP-Teilnahme erfordert eine gesicherte Diagnose

Sollte der Check-up durch- und entfallen, würde bei der Prophylaxe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine Versorgungslücke entstehen. Zwar kann man Patientinnen und Patienten ab dem 18. Lebensjahr ins DMP KHK aufnehmen, aber nur bei gesicherten Diagnosen wie einem überstandenen Herzinfarkt, Stenosen in den Herzkranzgefäßen, einer Revaskularisation, z. B. mittels Stentimplantation bzw. einer Bypass-Operation, oder einer klinisch gesicherten Angina pectoris. Das DMP KHK greift somit erst, wenn sprichwörtlich das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist.

Weiterhelfen könnte die neue Versorgungspauschale nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 03100, ggf. zusammen mit dem Check-up – solange es ihn noch gibt. Die Gesundheitsuntersuchung bei Erwachsenen nach der GOP 01732 EBM ist zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr einmalig durchführbar. Sie soll helfen, die wichtigsten KHK-Risikofaktoren, wie Hypertonus und/oder Hyperlipidämie, rechtzeitig zu erkennen.

Ergibt sich ein behandlungsbedürftiger Befund für eine dieser beiden chronischen Erkrankungen, ist eine Verlaufskontrolle über das DMP KHK aber (noch) nicht möglich. Die Betroffenen wären somit geradezu prädestiniert für regelmäßige Kontrollen gemäß der extrabudgetär vergüteten GOP 03100. 

Als Monitoring bei einer gesicherten Hypertonie empfiehlt die Nationale Versorgungsleitlinie der AWMF bei allen Patientinnen und Patienten eine spätestens jährliche Blutdruck- und Pulsfrequenzkontrolle sowie abhängig von individuellen Faktoren (Medikation, Komorbidität, Therapiezielerreichung etc.) die Kontrolle der Elektro­lyte (Natrium, Kalium), der eGFR (Serumkreatinin), des Gewichts, der Verträglichkeit der Medikamente und der Adhärenz. Das könnte die Grundlage für ein mit der GOP 03100 umsetzbares Betreuungsprogramm sein, ohne dass es zu einer Einschreibung kommen muss.

Weitere Patientenkontakte in Folgequartalen einplanen

Bei einem Erstbefund wäre zwar zunächst nur die GOP 01732 ansatzbar, ggf. zusammen mit anderen Leistungen, wie der Versichertenpauschale, wenn parallel akute kurative Symptome vorhanden sind. Aber schon nach einem weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt (pAPK) und einem zusätzlichen mittelbaren Kontakt (mAPK) in den Folgequartalen könnte das „Versorgungspauschalen-DMP“ starten.

In gleicher Weise wäre das Vorgehen bei der Erstdiagnose einer Hyperlipidämie im Rahmen eines Check-up sinnvoll. Die DEGAM-Leitlinie „Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention“ empfiehlt vor der Entscheidung für eine medikamentöse Behandlung eine individuelle Einschätzung des kardiovaskulären Risikos durch validierte Scores wie arriba, ESC Charts oder PROCAM. 

Sofern auch hier die Voraussetzungen für die GOP 03100 gegeben sind (Verordnung eines Präparates zulasten der GKV plus Chronikerregelung), ist künftig ein regelmäßiger Ansatz der GOP 03100 möglich. Ausgeschlossen wäre dies erst, wenn als weitere chronische Folgeerkrankung eine KHK auftreten würde. Dann wäre aber ein nahtloser Übergang von der GOP 03100 auf die GOP 03000 zzgl. 03220/03221 und die Abrechnungsposition für das DMP KHK gewährleistet.

Kontrolluntersuchungen am Fallbeispiel erklärt

Ein Fallbeispiel: Bei einem 42-Jährigen wird bei einer Gesundheitsuntersuchung ein erhöhter Blutdruck festgestellt. Dieser wird nach einer Langzeitblutdruckmessung als behandlungsbedürftig eingestuft. Es bestehen keine weiteren chronischen Erkrankungen. Bei der Untersuchung klagt er auch über abdominale Beschwerden, die sich jedoch als nutritiv ausgelöst erklären lassen. Zum Ansatz der Versichertenpauschale ist hier eine Diagnose erforderlich. Dem Patienten werden die notwendigen Maßnahmen bei einer Hypertoniebehandlung in einem zwölfminütigen Gespräch ­erläutert.

Im Folgequartal kommt es zu einem Telefonat (mAPK) und nach einem „Leerquartal“ erscheint der Patient zu einem vereinbarten Kontrolltermin. Damit sind alle Voraussetzungen zum erstmaligen und auch weiteren Ansatz der GOP 03100 im z. B. sechsmonatlichen Abstand gegeben. Die Tabelle zeigt die Abrechnung. Die Vorhaltepauschalen werden von der KV zugesetzt und sind deshalb nicht berück­sichtigt.

Eine solche medizinisch effektive und vorausschauende Behandlung potenzieller Risikopatientinnen und -patienten ist auch betriebswirtschaftlich relevant. Für die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen im Abstand von sechs Monaten bekommt man ein nahezu verdoppeltes Honorar extrabudgetär.