GKV-Sparpaket: Warum sich zusätzliche Praxisfälle oft weiter lohnen
Drohen wirklich weniger Sprechstunden und mehr Wartezeit? Praxisexpertinnen bremsen den Alarm: Trotz Budgetierung bleibt der Deckungsbeitrag zusätzlicher GKV-Fälle meist positiv. Entscheidend sind Fixkosten, Grenzerlös und clevere Abläufe.
Das Terminservice- und Versorgungsgesetz habe jährlich 2,3 Mio. zusätzliche Facharzttermine im Rheinland ermöglicht, verkündet die KV Nordrhein. Diese drohten nun, aufgrund des GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetzes zu entfallen, „weil bei den Niedergelassenen bei künftig gedeckelter Vergütung jede zusätzlich vermittelte Leistung die Einnahmen pro Behandlung im Ergebnis senkt“. Kein Betrieb könne wirtschaftlich so arbeiten. KV-Vize Dr. Carsten König ist überzeugt: „Sowohl Haus- als auch Facharztpraxen werden gezwungen sein, ihr Leistungsangebot künftig an der Vergütungsgrenze auszurichten – und nicht am medizinischen Bedarf der Patientinnen und Patienten.“ Bundesweit seien 50.000 MFA-Stellen bedroht. Jede zweite Praxis wäre gezwungen, Personal zu entlassen, so die KV.
KBV rechnet mit Millionen weniger Behandlungsfällen
Die KBV hat ein „einnahmeorientiertes Leistungsangebot“ publiziert, wonach „wegen fehlender Finanzierung“ jährlich 46 Mio. Behandlungsfälle wegfallen könnten, wenn die am Limit arbeitenden Praxen ihre Sprechzeiten reduzieren. Würde nur noch im Umfang der wöchentlich 25 Mindestsprechstunden gearbeitet, seien es sogar 169 Mio. Fälle. Für jede KV und jede Fachgruppe hat die KBV ausgerechnet, wie viele der bisherigen Quartalsfälle pro Ärztin bzw. Arzt künftig noch finanziert sind, falls 2027 wirklich 2,7 Mrd. Euro beim Honorar eingespart werden.
Die Drohung „bei weniger Geld gibt es weniger Leistung“ klingt aus betriebswirtschaftlicher Sicht aber wenig überzeugend. Sabine Finkmann, Expertin für Praxismanagement und Abrechnung aus Monheim, erklärt es: „Eine Praxis ist ein Betrieb mit hohen Fixkosten und sehr niedrigen variablen Kosten je Fall. Miete, IT, Geräte und Stammpersonal fallen an, ob der nächste Patient kommt oder nicht. Solange ein zusätzlicher Fall mehr einbringt als die paar Euro, die er zusätzlich kostet, verbessert er das Ergebnis – auch ohne ,volle‘ Vergütung.“
Die Budgetierung mache aus einem Festpreis einen fallenden Preis. Jenseits der finanzierten Menge wird quotiert, der Grenzerlös pro weiterem GKV-Fall sinkt. „Da die variablen Kosten eines Gesprächs- oder Untersuchungsfalls bei wenigen Euro liegen, bleibt der Deckungsbeitrag fast immer positiv. Den Fall trotzdem zu behandeln, ist damit meist besser als ihn abzulehnen“, so Finkmann.
Die Patientenobergrenze ist – theoretisch – erreicht, wenn der Grenzerlös eines weiteren Falls seinen Grenzkosten entspricht. Aber niemand weiß vorab, welcher Umsatz mit dem nächsten Behandlungsanlass verbunden sein wird. Und wie sich das Schaffen der Fachgruppe auf die quotierte Honorierung auswirkt, teilt die KV erst nach Monaten mit.
Andrea Kern-Schnur, Senior Analystin bei dem Beratungsunternehmen Rebmann Research in Berlin, verweist auf das „Problem der hohen Schlagzahlen“. Wer seine Patientinnen und Patienten im Hamsterrad mit Kurzkontakten behandelt, verzichtet auf mögliche Leistungen. Das können auch ausstehende Früherkennungsuntersuchungen oder Impfungen sein. Oder IGeL – „wenn ich die GKV-Fälle zurückfahre, dann schmälere ich auch mein IGeL-Potenzial.“ Letztlich geht es doch darum, gute Medizin zu machen. In der HzV sei es gelungen, mehr Zeit für die Patientenbehandlung zu schaffen und die Hausärzteschaft zufrieden zu stimmen.
Wo Honorar per Spargesetz verschwindet
Das GKV-Sparpaket führt auf mehrerlei Weise zu Einbußen.
Kompletter Wegfall: Betrifft vor allem die Vermittlungs- und Terminservicestellen-Zuschläge sowie die ePA-Pauschalen. Für eine Hausarztpraxis summieren sich z. B. 200 gestrichene Vermittlungszuschläge (GOP 03008) auf rund 3.300 Euro Verlust im Jahr.
Rückführung in die budgetierte Gesamtvergütung: Fälle aus offener Sprechstunde und Vermittlung werden nur noch quotiert vergütet; die Einbuße kann hier je nach HVM zwischen 10 und 30 % liegen.
Zur Debatte stehend: Vorsorgeleistungen (Check-up, Hautkrebsfrüherkennung), deren Schicksal von G-BA-Beschlüssen abhängt.
Quelle: Sabine Finkmann
Ab dem Break-even-Point beginnt der Praxisgewinn
Die beiden Expertinnen machen klar: Es gibt nicht die „richtige Fallzahl“ für eine Fachgruppe, sondern es kommt auch auf das Honorar je Fall an. Bei KVen, die die Honorarverteilung mit Punktzahlvolumen pro Praxis vornehmen, ist das unmittelbar einsichtig. Der Leistungsumfang zählt. Was übers Praxisbudget hinausgeht, wird nur noch abgestaffelt bezahlt.
Gleichwohl geben Kennzahlen wichtige Hinweise. So sind ab dem Break-even-Point die Kosten gedeckt, jeder weitere Fall erhöht den Reinertrag, also den Bruttoverdienst der Praxisinhaberin oder des Inhabers. Finkmann rechnet vor: Angenommen, das Honorar je Fall liegt in einer Hausarztpraxis bei 80 Euro und die variablen Kosten belaufen sich auf 12 Euro. Das ergibt einen Deckungsbeitrag je Fall von 68 Euro. Betragen die Fixkosten je Quartal 38.000 Euro, beläuft sich die Mindestfallzahl auf 559 (38.000 : 68).
Allerdings ist das nicht fix. „Die Gewinnschwelle verschiebt sich nach unten, wenn die Grenzkosten steigen – etwa weil zusätzliche Fälle nur noch mit Überstundenzuschlägen, Leiharbeit oder einer weiteren MFA-Stelle zu schaffen sind“, erläutert die Beraterin.
Deshalb sei vor einem Personalaufbau abzuschätzen, ob die zusätzliche Kapazität einen Deckungsbeitrag über die quotierten GKV-Grenzerlöse hinaus erwirtschaftet. Und umgekehrt: Vor einem Stellenabbau ist zu klären, ob die Kraft nicht für höherwertige, planbare Leistungen (Privatversicherte, IGeL, Gutachten, DMP) eingesetzt werden kann.
Bietet die neue GOÄ bessere Umsatzchancen?
Wer aus dem GKV-Budget in die Privatabrechnung ausweichen will, hofft, dass dort mehr zu holen ist. Das wird sich aber nicht für alle erfüllen, meint Beraterin Sabine Finkmann. Der Entwurf einer neuen GOÄ enthält rund 5.500 Festbetragsziffern. Frühestens 2027, wohl eher 2028, könnte es so weit sein. Für gesprächslastige Praxen gibt es Rückenwind. Die sprechende Medizin wird aufgewertet — Hausärztinnen und -ärzte winken Zuwächse von 20 % und mehr. Technikintensive Fächer dagegen müssen mit Stagnation oder Verlusten rechnen. „Eine technisch geprägte Praxis, die GKV-Fälle reduziert und auf Privatleistungen umsteuert, kann also zweimal verlieren — erst am budgetierten GKV-Topf, dann an der abgewerteten GOÄ-Ziffer.“
Nichtärztliche Praxisassistenz könnte mehr genutzt werden
Kern-Schnur, die ebenfalls schon als Praxisberaterin tätig war, empfiehlt, die per Gesetz drohenden Umsatzeinbußen durch Optimierungen in den Praxisabläufen wettzumachen. Ein gutes Qualitätsmanagement helfe dabei. Es geht um Ansatzpunkte wie: Sind die Sprechzimmer für die nächste Patientin bzw. einen Patienten vorbereitet? Wird das Personal richtig eingesetzt? Lassen sich weitere Aufgaben an die MFA delegieren? Das Potenzial der Nichtärztlichen Praxisassistenz (NäPa) werde noch nicht überall genutzt, weiß Kern-Schnur. Auch die effektive Terminplanung sei ein wichtiges Thema, das allerdings „bei den meisten untergeht“.
Die von der KBV aufgrund des GKV-Sparpakets ausgerechneten „Richtwerte“, die z. B. für Hausärztinnen und -ärzte in Westfalen-Lippe 651 Fälle bei einem Dienst nach Vorschrift (25 Mindestsprechstunden pro Woche) betragen und eine „künftig finanzierte Fallzahl (92 %)“ von 978 ergeben, sind allein als politisches Signal zu werten. Kern-Schnur erinnert das an die kollektive Aufregung bei der Abschaffung der Neupatientenregelung. Doch zu den befürchteten Pleiten ist es nicht gekommen. Darum lautet ihr Rat an die Praxisteams: „Ruhe bewahren!“
Der Marktanalystin machen auch weniger die Honorareinschnitte bei vermittelten Patientinnen und Patienten oder bei der offenen Sprechstunde Sorgen. Der Bundesrechnungshof argumentierte sogar, dass das für die Verkürzung der Wartezeiten auf Facharzttermine ausgegebene Geld nichts bewirkt habe und folglich dessen Streichung nicht schaden kann. Gravierender auf die Versorgung werde sich die Budgetierung bislang extrabudgetärer Leistungen wie das ambulante Operieren und die Vorsorge auswirken, sagt Kern-Schnur.
Der EBM liefert weiterhin nicht die richtigen Anreize
Weniger Fälle zu behandeln, ergebe Sinn, wenn eine bessere Behandlung pro Fall erfolge. Entsprechende EBM-Beschlüsse durch die Selbstverwaltung vermisst die Expertin jedoch. Die hohen Fallzahlen seien nämlich auch abrechnungsgetriggert, z. B. bei den Chronikerziffern, die jedes Quartal Praxisbesuche auslösen, obwohl diese medizinisch nicht immer notwendig seien.
Auch die neue halbjährliche Versorgungspauschale für vier chronische Krankheitsbilder ändere kaum etwas, da sie nur relativ wenige Fälle betreffe (eine Erkrankung, ein verordnetes Medikament). Die Analystin erwartet vom KV-System, dass es mehr Vorschläge für eine bessere Versorgung macht und diese für die Praxen praktikabel umsetzt. „Schließlich haben die KVen den Sicherstellungsauftrag.“
Das Gesundheitssystem sei insgesamt teuer, aber nicht gut. Weiterhin gebe es Fehlversorgung. Das GKV-Stabilisierungsgesetz bringe keine Vorteile. Notwendig seien strukturelle Veränderungen. Die Schlagworte sind bekannt: Überwindung der sektoralen Trennung, ambulant vor stationär, verbindliche Primärversorgung.