GOP 01735: Eine Beratung, die chronisch Kranken Geld spart
Selten abgerechnet, finanziell relevant: Die GOP 01735 kann bei chronisch Kranken helfen, eine verdoppelte Zuzahlungsgrenze zu verhindern. Entscheidend sind Vorsorgeberatung, Fristen und der korrekte Nachweis
Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen verdoppelt sich auf 2 % der Bruttoeinnahmen
für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch Kranke, die nach dem 1. Januar 2008 die Gesundheitsuntersuchung nach der GOP 01732 vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben,
für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche sowie nach dem 1. April 1962 geborene männliche chronisch Kranke, die an einer Krebsart erkranken, für die eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach § 25 Abs. 2 SGB V besteht, und die diese Untersuchung ab dem 1. Januar vor ihrer Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben.
Die Hausärztin bzw. der Hausarzt hat es also in der Hand, Betroffenen Geld zu sparen – mit einer Beratung, die die höhere Zuzahlungsgrenze verhindert. Bei Frauen kann hierfür die GOP 01735 berechnet werden.
Mindestens einmal im Quartal in ärztlicher Behandlung
Die „Chroniker-Richtlinie“ des G-BA definiert, dass die entsprechenden Früherkennungsuntersuchungen dann als regelmäßig angesehen werden, wenn die Versicherten die Beratungen über Chancen und Risiken in einem Präventionspass nachweisen. Das umfasst die Untersuchungen zur Früherkennung
des Brustkrebses (Mammografie-Screening),
des Darmkrebses (Schnelltest auf okkultes Blut oder Früherkennungskoloskopie) und
des Zervixkarzinoms.
Mit „schwerwiegender chronischer Krankheit“ meint der G-BA: Die Patientin muss wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt worden sein (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale aufweisen:
Pflegegrad 3, 4 oder 5
Grad der Behinderung (GdB) oder Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % – auch durch die Krankheit begründet
Kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist
Nach § 3 der Richtlinie müssen Versicherte die Dauerbehandlung durch eine ärztliche Bescheinigung nachweisen. Darin kann auf die Unterlagen, die der Krankenkasse bereits vorliegen, verwiesen werden.
Leistungsinhalt der EBM-Position 01735 (13,12 Euro)
Beratung gemäß § 4 der G-BA-Richtlinie für schwerwiegend chronisch Erkrankte („Chroniker-Richtlinie“) zu Früherkennungsuntersuchungen für nach dem 1. April 1987 geborene Frauen
Obligat:
Beratung und Motivation zur Teilnahme am Programm zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau gemäß Abschnitt B. II. § 6 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie
Information über Inhalt, Ziel und Zweck des Programms, Häufigkeit und Krankheitsbild, Effektivität und Wirksamkeit der Früherkennungsmaßnahme
Information über Nachteile, Risiken und Vorgehensweise bei einem positiven Befund
Ausgabe des krankheitsbezogenen Merkblattes des G-BA
Ausstellen der Bescheinigung
GdB, GdS, MdE oder Pflegegrad sind zu belegen
Bis zu einer Vereinbarung des Vordrucks für die Dokumentation gemäß § 4 der Chroniker-Richtlinie kann die Bescheinigung auf Muster 16 erfolgen. Bei Pflegegrad 3, 4 oder 5 wird nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn dieser Pflegebedürftigkeit eine Dauerbehandlung unterstellt. Zum Beleg für den GdB, den GdS, die MdE oder den Pflegegrad müssen Versicherte bestandskräftige amtliche Bescheide in Kopie vorlegen. Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung befinden, muss im Bescheid zum GdB, GdS oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein.
Ausgenommen von der Beratungspflicht sind Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen oder mit wesentlicher geistiger Behinderung sowie Personen, die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden.
Die GOP 01735 kann von Ärztinnen und Ärzten berechnet werden, die die genannten Vorsorgeuntersuchungen durchführen dürfen. Das wären Hausärztinnen und -ärzte (Check-up), Gynäkologinnen und Gynäkologen (Zervixkarzinom), Gastroenterologinnen und Gastroenterologen (Kolonkarzinom) sowie Radiologinnen und Radiologen (Mammografie-Screening). Die Abrechnung ist allerdings nur innerhalb von zwei Jahren nach Eintreten des Anspruchs und einmalig im Zeitraum von zwei Jahren möglich. Dabei können die GOP 01760 (Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei der Frau) und 01761 (Untersuchung zur Früherkennung des Zervixkarzinoms) in demselben und im Folgequartal nicht abgerechnet werden.
Beratungsanlässe gibt es in mehreren Zeitspannen
Das bedeutet: Diese Leistung kann einmalig innerhalb von zwei Jahren berechnet werden, spätestens zwei Jahre nachdem die Berechtigung zu den aufgeführten Vorsorgeuntersuchungen möglich ist. Da sich die GOP 01735 ausschließlich auf Frauen bezieht, wäre das – unter Berücksichtigung des Geburtsdatums – ab dem 18.–20. Lebensjahr (Gesundheitsvorsorge), dem 20.–22. Lebensjahr (Zervixkarzinom), dem 50.–52. Lebensjahr (Mammografie-Screening) bzw. dem 50.–52. Lebensjahr (Kolonkarzinom). Bei der Krebsvorsorge kommt als Kriterium hinzu, dass die Betreffenden an dieser Krebsform erkrankt sein müssen. Relevant ist das aber nur bei gesetzlich Versicherten, die wegen einer chronischen Erkrankung eine Zuzahlungsregelung von 1 % haben, die bei einem „Verstoß“ auf 2 % erhöht wird.
Dr. Zimmermanns Tipp
Als Hausärztin bzw. Hausarzt sollte man nicht vergessen, dass bei Patientinnen ab dem 50. Lebensjahr einmalig auch die GOP 01740 für die Beratung zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms berechnungsfähig ist sowie die GOP 03220 für die Behandlung der chronischen Erkrankung, wenn die Patientin in mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen (inklusive des aktuellen) in der Praxis behandelt wurde. Dabei muss in mindestens drei dieser vier Quartale ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben, wovon mindestens zwei in diesem Zeitraum persönlich gewesen sein müssen (ohne reine Videosprechstunde oder Telefon). Kommt es mehr als einmal in einem Quartal zu einem persönlichen Arztkontakt mit der Patientin in der Praxis, ist zusätzlich der Ansatz der GOP 03221 möglich.