Bei Claudicatio interventionell behandeln?
„Der Nutzen von Bewegung ist viel zu groß, um ignoriert zu werden“, sagt die eine. „Wenn Sie Patienten beschwerdefrei bekommen wollen, kommen Sie i. d. R. um eine Intervention nicht herum“, meint der andere. Ein Pro-Kontra-Beitrag zur optimalen Therapie der Schaufensterkrankheit.
Sollten PAVK-Patientinnen und -Patienten mit Claudicatio intermittens eine endovaskuläre Therapie erhalten? Darüber diskutierten PD Dr. Marcus Thieme, Sana Kliniken Oberfranken, Coburg, und Dr. Gesine Dörr vom Alexianer St. Josefs-Krankenhaus in Potsdam. Die Ausgangslage war für beide gleich: In der S3-Leitlinie zur PAVK hat das strukturierte Gehtraining eine Klasse-1A-Empfehlung erhalten, die endovaskuläre Therapie dagegen sollte konsensbasiert erst nach erfolglosem konservativem Ansatz angeboten werden.1
Zur Begründung heißt es wörtlich: „Bei Claudicatio sind die Kriterien zur Gefäßoperation und Angioplastie enger zu stellen als bei CLTI*, da im Langzeitverlauf die primären Behandlungsergebnisse im Vergleich zur rein konservativen Behandlung nicht besser sind.“ Gleichzeitig räumen die beteiligten Fachgesellschaften ein, dass bis zu 70 % der Gefäßpatientinnen und -patienten das Gehtraining binnen eines Jahres abbrechen. Kein Wunder also, dass die Empfehlungsstärken regelmäßig für Diskussionen sorgen.
Was spricht für die endovaskuläre Therapie bei Claudicatio?
Dr. Thieme fragte sich, was das Gehtraining wirklich an Verbesserung bringt. Und ob die Intervention so gefährlich ist, dass sie nur bei CLTI infrage kommt. Die Übersichtsarbeiten, auf denen die Leitlinienempfehlung fußt, hielt er für „nicht so durchschlagend“. In einzelnen Studien betrug die Verbesserung der zurückgelegten Laufbanddistanz durch Trainingsprogramme mal 82 Meter (vs. 28 Meter in der Kontrollgruppe), mal gab es keinen signifikanten Unterschied (24 Meter vs. 39 Meter).
Zum Effekt von Gefäßsport auf die schmerzfreie Gehstrecke existieren nur alte Daten mit „unheimlich kleinen Patientenzahlen“, so der Kollege. Ähnlich verhält es sich beim Knöchel-Arm-Index, der sich einem Review zufolge nur marginal verändert. Das Entscheidende sei allerdings: Die Lebensqualität wird nicht wesentlich beeinflusst. Dr. Thiemes Meinung fiel daher eindeutig aus: „Selbstverständlich sollen Patienten mit Claudicatio intermittens interventionell behandelt werden.“
Eine Indikation sah er z. B. in aorto-iliakalen Läsionen. Denn eine Studie ergab, dass etwa die Hälfte der Betroffenen trotz Gehtrainings binnen eines Jahres eine Revaskularisierung benötigen. Auch beim Aortenverschluss stößt der konservative Ansatz an seine Grenzen. „Freilich kann das gehen, dass man 20–30 Meter weiter läuft“, sagte der Kollege. „Aber warum soll ich einem 50-jährigen Patienten vorenthalten, dass er wieder normal laufen kann?“ In Einzelfällen lassen sich mittlerweile sogar Engstellen im Truncus tibiofibularis gut interventionell behandeln. Bei diffusen Läsionen im Rahmen eines Diabetes beispielsweise riet Dr. Thieme jedoch von einem Eingriff ab.
Daten zum CLTI-Risiko sind „eigentlich Schrott“
Sicherheitsbedenken bzgl. einer langfristig erhöhten CLTI-Rate nach Revaskularisierung bei Claudicatio wies der Referent zurück. Zwar deutet eine Untersuchung von 2021 auf ein entsprechendes Risiko hin. Doch „aus meiner Sicht sind diese Daten eigentlich Schrott“. Die Analyse beruht auf Abrechnungs- bzw. Kodierungsdaten einer einzigen Klinik mit unklarer Aussagekraft. Belege aus randomisierten Studien fehlen.
Letztlich dürfe man sich aber nicht alleine auf die Gefäßläsion fokussieren, gestand Dr. Thieme. Am wichtigsten sei die internistisch-angiologische Basistherapie. Ein hilfreicher Algorithmus zum Vorgehen bei intermittierender Claudicatio findet sich in der klinischen Praxisleitlinie der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie.2 Versehen mit einer Klasse-1B-Empfehlung ist eine stufenweise Strategie mit Risikofaktor-Management, bestmöglicher pharmakologischer Behandlung und Gehtraining als erstem Schritt, gefolgt von einer Revaskularisierung bei anhaltenden Beschwerden.
Was spricht gegen die endovaskuläre Therapie bei Claudicatio?
Dr. Dörr hob den Stellenwert des „best medical treatment“ ebenfalls hervor. Ohne zielgerichtete LDL-Einstellung, Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulationsregime „macht das alles keinen Sinn“. Aber auch die Bewegungstherapie sollte ihrer Ansicht nach nicht unterschätzt werden. Die aktuelle ESC**-Leitlinie zum PAVK-Management weist darauf hin, dass der Nutzen für Personen mit Claudicatio durch eine Vielzahl von wissenschaftlichen Daten über die letzten 30 Jahre hinweg belegt wurde.3
Neue Studien bleiben aufgrund fehlender Industriesponsoren wohl aus. Trotzdem seien die Effekte des Gefäßtrainings „wahnsinnig gut untersucht und bis auf die Zellebene verstanden“, erklärte die Kollegin. So reduziert der Sport die Inflammation und verbessert NO-abhängige Vasodilation, Kollateralfluss sowie mitochondrialen Stoffwechsel.
Informationsdefizite und Wissenslücken auf Ärzte- und Patientenseite
Einer Befragung an deutschen Gefäßzentren zufolge schätzen Patientinnen und Patienten mit symptomatischer PAVK das Gehtraining durchaus positiv ein. 65,3 % der 235 Teilnehmenden glaubten, dass es grundsätzlich sinnvoll und nützlich sei. Allerdings waren nur 36,6 % der im Krankenhaus behandelten Personen und 25,8 % im ambulanten Bereich über Notwendigkeit und Nutzen informiert worden. Und gerade einmal 11,4 % hatten vor ihrer Gefäßintervention an einem entsprechenden Programm teilgenommen.
Dabei sind Ärztinnen und Ärzte aus Gefäßchirurgie und Angiologie vom Gehtraining überzeugt. Das geht aus einer weiteren Befragung hervor. 90 % der 743 Teilnehmenden empfehlen es ihren Patientinnen und Patienten. Zur Realität gehört aber auch, dass mehr als die Häfte nicht weiß, dass die Bewegungstherapie verordnungsfähig ist – für Dr. Dörr erschreckend. Gefäßsport könne als Rehabilitationssport gemäß der BAR-Rahmenvereinbarung nach Verordnung über die GKV (Muster 56) und DRV abgerechnet werden, erinnerte die Kollegin.
Das Training entfaltet seine Hauptwirkung in Bezug auf maximale Gehzeit und claudicatiofreie Gehstrecke in den ersten beiden Monaten. In einer randomisierten Studie verzeichnete man in den Folgemonaten, wenn überhaupt, nur noch eine minimale Zunahme. Den Benefit bewertete Dr. Dörr allerdings positiv: „Wenn der Mensch das wirklich macht, reicht das für seine Lebensqualität.“ Zumal die Maßnahme auch kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck und hohes LDL-Cholesterin positiv beeinflusst.
Die Revaskularisierung ihrerseits verspricht bei intermittierender Claudicatio keine dauerhafte Verbesserung von Lebensqualität und Gehfähigkeit, erinnerte die Kollegin. Der anfängliche Vorteil gegenüber einer Bewegungstherapie verpufft nach fünf Jahren, wie die Langzeitergebnisse der IRONIC- und ERASE-Studien belegen.
Bundesweit gibt es nur ca. 150 Gefäßsportgruppen
„Wir sollen unsere Patienten laut Leitlinie möglichst in Gefäßsportgruppen trainieren lassen“, betonte die Referentin. Zweifelsohne hat Deutschland diesbezüglich mit strukturellen Problemen zu kämpfen. Bundesweit stehen ca. 150 Gefäßsportgruppen zur Verfügung. Zum Vergleich: Herzgruppen gibt es etwa 6.000. Im klinischen Alltag führt das dazu, dass nur 11,4 % der Personen, die zu einer Intervention anstanden, davor an einem Gehtraining teilgenommen haben (s. Infobox).
Als Zweitlinien-Alternative zu strukturierten Programmen bietet sich ein häusliches Bewegungstraining an. Klare Zielvorgaben, ein enges Monitoring inkl. Feedback und die Aufklärung der Patientinnen und Patienten sichern hierbei den Erfolg. Schließlich verlangt man von ihnen, in den Schmerz hineinzulaufen. In den nächsten Jahren ist zudem mit PAVK-spezifischen DiGA zu rechnen, die ein Selbstmanagement erlauben. „Das wird aus meiner Sicht wahrscheinlich noch mal ein Durchbruch für diejenigen, die häusliches Training durchführen“, so Dr. Dörr.
* Chronic Limb Threatening Ischemia
** European Society of Cardiology
1. S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankeit, AWMF-Register-Nr. 065-003; www.awmf.org
2. Nordanstig J et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024; 67: 9-96; doi: 10.1016/j.ejvs.2023.08.067
3. Mazzolai L et al. Eur Heart J 2024; 45: 3538-3700; doi: 10.1093/eurheartj/ehae179