Diabetische Polyneuropathie: Wie gelingt die Frühdiagnose?
Die Elektroneurografie erkennt die ganz frühen Anzeichen einer diabetischen Polyneuropathie nicht. Neue Verfahren könnten das ändern. Und auch therapeutisch tut sich etwas.
Rund 50 % der Patientinnen und Patienten mit Diabetes entwickeln im Laufe ihres Lebens eine diabetische Polyneuropathie. Würde man alle Betroffenen elektrophysiologisch untersuchen, käme man wahrscheinlich auf noch höhere Werte, erklärte Prof. Dr. Matthias Sitzer von den Kreiskliniken Herford-Bünde.
Meist beginnt die Erkrankung als sogenannte Small-Fiber-Neuropathie, bei der die unbemarkten, eher langsam leitenden Nervenfasern betroffen sind, beschrieb der Neurologe. Diese vermitteln autonome Funktionen und die protopathische Sensibilität, also das Schmerz- und Temperaturempfinden. Sind sie geschädigt, resultieren Störungen von Gefäßregulation, Schweißproduktion, Haar- und Nagelwachstum. Zudem kommt es typischerweise zu Hypalgesie bei schmerzhaftem Missempfinden. Häufig ist auch die Temperaturwahrnehmung gestört.
Nach wie vor gilt bei der Diagnose der Polyneuropathie die Elektroneurografie als Goldstandard. Doch dieses Verfahren erfasst immer das Signal der am schnellsten leitenden Faserbahnen, erklärte Prof. Sitzer. Eine Small-Fiber-Neuropathie lässt sich mit ihr gar nicht nachweisen.
Der bessere Screening-Test: Einfach mit dem Finger tippen
Auch mit den meisten Screeninguntersuchungen erfasst man die schnell leitenden Nervenfasern, etwa mit dem 10-g-Monofilament-Drucktest, der auf die epikritische Oberflächensensibilität zielt. Er erreicht eine Sensitivität von 53 % und eine Spezifität von 88 %. Aussagekräftiger ist der Ipswich-Touch-Test mit 77 % bzw. 96 %. Ohne dass die Patientin oder der Patient es sehen kann, tippt man bei diesem Verfahren mit dem Finger auf eine Zehe, erläuterte Prof. Sitzer das Verfahren. Die Untersuchten melden zurück, ob sie die Berührung wahrnehmen und welcher Zeh angetippt wurde.
Die Testung des Vibrationsempfindens mittels Biothesiometer oder 128-Hz-Stimmgabel ermöglicht Aussagen zur epikritischen Tiefensensibilität, die ebenfalls über schnell leitende Fasern vermittelt wird. Allerdings ist das Stimmgabelverfahren mit maximal 19 % wenig sensitiv, mit bis zu 99 % aber hoch spezifisch.
Um einer Small-Fiber-Neuropathie im Praxisalltag auf die Spur zu kommen, hat man derzeit nur die Inspektion der Füße, erklärte Prof. Sitzer. Man schaut nach Schweißsekretion, Behaarung, Nagelwachstums- und Verhornungsstörungen. Zur Verfügung steht auch der plantare Schweißtest mit einer Sensitivität von 86 % und einer Spezifität von 65 %.
Nervenfaserlänge im Auge: Biomarker für Polyneuropathie?
Eine Methode, die beim Erkennen einer Small-Fiber-Neuropathie künftig von großem Nutzen sein könnte, ist die korneale konfokale Mikroskopie, berichtete der Referent (siehe folgender Kasten). Die Hornhaut des Auges wird ausschließlich durch unbemarkte Nerven versorgt, erläuterte er. Das sind genau jene Fasern, die bei der diabetischen Polyneuropathie als Erste geschädigt werden. Mittels des Verfahrens lassen sie sich nichtinvasiv quantifizieren. Als potenzieller Biomarker für ihre Schädigung gilt die korneale Nervenfaserlänge. Ergeben wiederholt durchgeführte Messungen anhaltend pathologische Werte, steigt das Risiko für eine klinisch manifeste Polyneuropathie deutlich an.
Das Auge als Frühwarnsystem
Ein Review mit Metaanalyse von 52 Beobachtungsstudien bestätigte den diagnostischen Wert der kornealen konfokalen Mikroskopie: Bei Menschen mit klinischer oder subklinischer Polyneuropathie war die korneale Nervenfaserlänge im Vergleich zu Gesunden hochsignifikant reduziert, und zwar unabhängig von der Ursache der Neuropathie.
Auch zwischen klinisch manifester und subklinischer Verlaufsform zeigten sich deutliche Unterschiede, was die Methode besonders für die Frühdiagnostik interessant macht. Die Technik sei zwar aufwendig, aber vielversprechend, meinte Prof. Sitzer.
Beim Typ 1 lässt sich Polyneuropathie durchaus verhindern
Präventiv sollte man für eine strenge glykämische Kontrolle sorgen, so der Referent. Laut American Diabetes Association (ADA) lässt sich so beim Typ-1-Diabetes eine Polyneuropathie durchaus verhindern, beim Typ 2 lediglich verlangsamen. Zudem ist es notwendig, Hypertonie, Dyslipidämie, pAVK, Nikotin- und Alkoholkonsum therapeutisch anzugehen (siehe folgender Kasten).
Die Vier Reiter der Polyneuropathie
In einer Studie aus China, die Prof. Sitzer vorstellte, wurden die Risikofaktoren für eine diabetische Polyneuropathie ermittelt. Die Daten stammen aus einem Kollektiv von knapp 5.000 Menschen mit Typ-2-Diabetes, jeder dritte mit nachgewiesener Polyneuropathie.
Mit einer Odds Ratio (OR) von 4,22 hatte die periphere arterielle Verschlusskrankheit den größten Einfluss. Zweitstärkster Faktor war das Rauchen (OR 1,95), gefolgt vom HbA1c-Wert (pro Prozentpunkt OR 1,20) und der Diabetesdauer (pro Jahr OR 1,13). Allein diese vier Prädiktoren erklären 80–85 % der Auftretenswahrscheinlichkeit einer diabetischen Polyneuropathie, erläuterte der Kollege.
Beim medikamentösen Schutz vor einer diabetischen Polyneuropathie gibt die ADA keiner bestimmten Gruppe von Antidiabetika den Vorzug. Sowohl für die SGLT2-Inhibitoren als auch die GLP1-Rezeptoragonisten liegen Studiendaten vor, die auf gewisse präventive Effekte hindeuten, berichtete der Referent mit Verweis auf die Daten einer umfangreichen dänischen Registerstudie. Demnach traten unter dem Einfluss von SGLT2-Inhibitoren Fußkomplikationen geringfügig seltener auf als unter GLP1-Rezeptoragonisten. Betrachtet man ausschließlich die Polyneuropathie, fand sich ein signifikanter Rückgang um 22 %.
SGLT2-Hemmer besserten die Nervenleitgeschwindigkeit
In einer randomisierten Phase-2-Studie mit 50 Teilnehmenden wurde unter 25 mg/d Empagliflozin als Add-on zur laufenden Therapie über eine verbesserte Nervenleitgeschwindigkeit und reduzierte neuropathische Schmerzen berichtet, so Prof. Sitzer weiter. Phase-2-Daten zu Dapagliflozin sprechen zudem für eine Zunahme von kornealer Nervenfaserdichte und -länge sowie von Nervenverzweigungen. Man hat also erste Signale, dass die Substanzen biologisch tatsächlich etwas bewirken, kommentierte der Neurologe.
Für die GLP1-Rezeptoragonisten liegt inzwischen eine Metaanalyse von zwölf Studien vor, allerdings mit insgesamt bescheidener Fallzahl: 412 Behandelte standen 424 Kontrollen gegenüber. Die Auswertung ergab, dass mehr als 70 % der mit Liraglutid oder Exenatid therapierten Patientinnen und Patienten eine signifikante Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit zeigten. Auch andere elektroneurografische Parameter besserten sich. Prof. Sitzer mahnte jedoch zur Zurückhaltung: Die Datenlage bewege sich auf Phase-2-Niveau, ein Wirksamkeitsbeleg lasse sich daraus noch nicht ableiten.