Warum die Chirurgie bei therapierefraktärer chronischer Pankreatitis vorn liegt
Die Therapie der chronischen Pankreatitis erfordert Erfahrung und ein gutes Timing. Zentrale Fragen dabei sind, in welchen Fällen eine konservative oder endoskopische Behandlung ausreicht und wann die Chirurgie zum Einsatz kommen sollte.
Etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit chronischer Pankreatitis entwickelt im Verlauf einen pankreatogenen Diabetes. Zudem ist bei ihnen das Risiko für ein Pankreaskarzinom im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung 26-fach erhöht. Das erläutert ein Autorenteam um Alexander Krebs von der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie der Asklepios Klinik Hamburg Altona.
Die Diagnostik beruht neben Klinik und Labor vor allem auf bildgebenden Verfahren wie CT und MRT bzw. Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie. Die Endosonografie weist die höchste Sensitivität für eine chronische Pankreatitis in Frühstadien auf und ermöglicht bei unklaren Befunden zudem das gezielte Punktieren.
Die Basistherapie ist konservativ: Sie umfasst eine Karenz von Alkohol und Nikotin, Schmerzmanagement nach dem WHO-Stufenschema sowie Enzym- und Insulinsubstitution bei entsprechender Insuffizienz. Bei blockierten Pankreasgängen kommen endoskopisch vor allem Sphinkterotomien, Stentimplantationen und Zystendrainagen zum Einsatz. Sie können in bestimmten Fällen die Schmerzen spürbar reduzieren. Diese Maßnahmen sind Studiendaten zufolge kurzfristig erfolgreich, auf lange Sicht jedoch oft nicht so effektiv wie chirurgische Verfahren. Zudem werden häufig erneute Interventionen nötig.
Chirurgie dann, wenn’s kompliziert wird
Bei therapierefraktären Schmerzen, Komplikationen oder Verdacht auf eine Malignität rückt die chirurgische Therapie in den Vordergrund. Etabliert haben sich hier vor allem duodenumerhaltende Drainage- und Resektionsverfahren. Ihre Wahl hängt von der Morphologie des Pankreas, der Lokalisation der Veränderungen sowie dem Allgemeinzustand ab:
Die Puestow-Operation öffnet den Gang, ohne dass dabei Drüsengewebe oder der Pankreaskopf reseziert werden. Sie wird jedoch heute selten primär eingesetzt.
Das Frey-Verfahren kombiniert eine Gangspaltung mit einer begrenzten Resektion des Pankreaskopfs und führt Studien zufolge signifikant häufiger zu langfristiger Schmerzfreiheit als eine endoskopische Behandlung.
Bei der Operation nach Beger wird der Pankreaskopf entfernt und der Hauptgang eröffnet.
Die Berner Modifikation verzichtet auf die Durchtrennung des Parenchyms und beschränkt sich auf das Caput.
Bei der Da-Vinci-assistierten Hamburg-Procedure wird der Eingriff minimalinvasiv und roboterassistiert durchgeführt. Der Pankreasgang wird im Bereich des Korpus eröffnet, von Steinen befreit, entlang seiner Länge erweitert und v-förmig reseziert. Der eröffnete Gang und der teilweise resezierte Pankreaskopf werden dann als Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie wieder verbunden. So lässt sich das Gangsystem effektiv entlasten. Das Verfahren ist präzise und gewebeschonend.
Resektionen wie eine Pankreatoduodenektomie erfolgen nur bei Malignitätsverdacht, da sie funktionell belastend sind. Eine distale Pankreasresektion ist bei fokaler Erkrankung im Korpus oder Schwanz angezeigt, z. B. bei isolierten Gangsteinen oder Lokalrezidiven. Eine distale oder totale Pankreatektomie wird nur bei fokaler oder ausgedehnter Zerstörung des Pankreas durchgeführt. Bei einer totalen Resektion kann eine Inselzelltransplantation den Glukosestoffwechsel teilweise erhalten.
Bessere Langzeitergebnisse nach früher Operation
Die OP sollte früh erfolgen. Innerhalb von zwei Jahren nach der Diagnose ist sie mit besseren Langzeitergebnissen verbunden. Die postoperative Morbidität liegt bei etwa 15–30 %, die Letalität in erfahrenen Pankreaszentren unter 2 %. Häufige Komplikationen sind Pankreasfisteln, intraabdominelle Abszesse und ein postoperativer Diabetes.
Krebs A et al. Hamburger Ärzteblatt 2025; 79: 32-34