Bei chronischer Pankreatitis nicht nur den Schmerz behandeln

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Die chronische Pankreatitis (CP) ist eine fortschreitende entzündliche Erkrankung, die zu bindegewebigem Umbau und Funktionsverlust des Pankreas führt. Bei der Entstehung einer CP spielen verschiedene Ursachen eine Rolle: chronischer Alkohol- und/oder Nikotinkonsum, metabolische Störungen wie Hypertriglyzeridämie sowie Genmutationen, die zu CP disponieren, schreibt das Team um ­Soumya ­Jagannath ­Mahapatra, All India Institute of Medical Sciences, Neu-Delhi.

Chronische Pankreatitis: Vom Entzündungsschub zur Fibrose

Die chronische Pankreatitis entwickelt sich langsam und meist intermittierend. Es kommt zur Schädigung von Azinuszellen, was zur Inflammation und schließlich zu einer Fibrose führt. Das klinische Bild ist durch rezidivierende oder chronische Bauchschmerzen sowie durch Zeichen einer endokrinen und exokrinen Pankreasinsuffizienz geprägt. Zu den möglichen Komplikationen zählen u. a. Pseudozysten, Gallengangsobstruktion, Malnutrition und Pankreasmalignome.

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis zielt in erster Linie darauf ab, abdominale Schmerzen zu kontrollieren, da diese das am meisten belastende Symptom sind. Auch die Behandlung eines Diabetes und der exokrinen Pankreasinsuffizienz ist sehr wichtig. Bei Steatorrhö ist eine Pankreasenzym-Ersatztherapie erforderlich.

Um die Schmerzen effektiv lindern zu können, sollte geprüft werden, ob diese durch eine rezidivierende Inflammation zustande kommen oder durch lokale Komplikationen wie Pankreaspseudozysten bzw. Obstruktion des Pankreashauptgangs. Es können auch neuropathische Schmerzen aufgrund einer Entzündung und Schädigung intrapankreatischer Nerven vorliegen. Analgetika werden nach Bedarf verordnet, beginnend mit NSAR oder schwachen Opioiden wie Tramadol. Stärkere Opioide sollten möglichst vermieden werden.

Pregabalin kann bei Betroffenen nachweislich neuropathische Schmerzen reduzieren. Wenn der Pankreasgang durch Steine oder Strikturen obstruiert ist, kann eine Dekompression durch eine endoskopische Intervention hilfreich sein. Die chirurgische Therapie umfasst eine partielle Resektion des Pankreaskopfes mit einer Pankreatikojejunostomie. Studien belegen, dass die operative Therapie zu einer besseren Schmerzkontrolle führt als die Endotherapie.

Neue Wirkstoffe für mehr Organerhalt

Mit zunehmendem Verständnis der pathophysiologischen Vorgänge eröffnen sich Möglichkeiten, krankheitsmodifizierende Therapien (DMTs) zu entwickeln. Eine Therapie in frühen Stadien sollte eine Schädigung der Azinuszellen möglichst verhindern und die Inflammation kontrollieren. Zwei pharmakologische Therapien könnten für spezifische Patientengruppen zum Standard werden: CFTR*-Modulatoren und triglyzeridsenkende Maßnahmen. CFTR-Modulatoren stellen die duktale Flüssigkeits- und Bikarbonat­sekretion wieder her und verbessern damit die duktale „Durchspülung“. Bei Betroffenen mit Lungen- und Pankreasbeteiligung wurde eine erhebliche Reduktion der Pankreatitis-Episoden unter CFTR-Modulatoren beobachtet.

Bei hypertriglyzeridassoziierter akuter Pankreatitis ist die Senkung des Triglyzeridspiegels eine wichtige Maßnahme. Neuere Entwicklungen adressieren molekulare Mechanismen des Triglyzeridstoffwechsels. Das Antisense-Oligonukleotid Olezarsen konnte die Triglyzeridspiegel senken und Episoden einer akuten Pankreatitis reduzieren. Dies gilt auch für Plozasiran, eine siRNA (small interfering RNA).

Krankheitsmodifizierende Therapien rücken näher

Neuere potenzielle Therapien zielen u. a. auf Immunzellen und Zytokine ab. So konnte gezeigt werden, dass die Inhibition von Interleukin-6 durch Tocilizumab die Progression zu einer Fibrose unterbindet. An der Pathophysiologie der CP sind auch CD4+ und CD8+ T-Zellen beteiligt. Tacrolimus mildert T-Zell-Reaktionen und schützt nachweislich vor einer Pankreasschädigung.

Innovativ sind auch Therapien, die an den Pankreassternzellen ansetzen. Pirfenidon als antiinflammatorische und antifibrotische Substanz kann die CP-assoziierten Veränderungen bessern sowie Inflammation und Fibrose reduzieren. Die Substanz wird derzeit in klinischen Studien geprüft. Auch Statine können möglicherweise die Progression von Inflammation, Fibrose und exokriner Insuffizienz des Pankreas abmildern. Derzeit werden weitere neue Optionen geprüft, die auf Azinus- und duktale Zellen des Pankreas abzielen.

Die CP ist eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlich ausgeprägter Inflammation, duktaler Obstruktion und Neuropathie, fasst das Autorenteam zusammen. Daher sollten in Zukunft individualisierte Therapiekonzepte entwickelt werden, welche die Inflammation begrenzen und die Organfunktion erhalten.