Neue Power beim Adipositasmanagement

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Viel hat sich getan, seit 2017 die amerikanische Praxisleitlinie zum Adipositasmanagement POWER* herausgegeben wurde. Ärztinnen und Ärzte erhielten damit ein Tool an die Hand, um die multidisziplinäre Versorgung von adipösen Menschen zu strukturieren. Aufgrund der bedeutsamen Entwicklungen auf diesem Gebiet hat eine Arbeitsgruppe um Andres Acosta von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, kürzlich das Update POWER 2.0 geschrieben. 

Neue Medikamente, darunter die GLP1-Rezeptoragonisten Semaglutid und Tirzepatid, sind auf den Markt gekommen. Publiziert wurden auch Erfolge mit endoskopischen bariatrischen und metabolischen Therapien (EBMT). Ebenfalls haben sich für die bariatrisch-metabolische Chirurgie neue Indikationen entwickelt. Fest steht, dass der Body Mass Index (BMI) allein nicht ausreicht, um die Adipositas zu klassifizieren. Mindestens ein weiteres anthropometrisches Kriterium wie Körperfettanteil oder Bauchumfang muss hinzukommen. 

Komorbiditäten sind meist gastroenterologischer Art

Menschen mit Adipositas sind in gastroenterologischen und hepatologischen Praxen häufig zu finden. Denn viele adipositasassoziierte Komorbiditäten spielen sich in diesen Fachbereichen ab: Gastroösophageale Refluxerkrankung, steatotische Lebererkrankung und Gallenblasen-Leiden. Adipöse Menschen haben auch ein erhöhtes Risiko für Kolonpolypen, Darmkrebs und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. 

Beide Fachgruppen sollten auch Adipositasmedikamente in ihrem Management-Programm berücksichtigen, da sich eine Gewichtsabnahme auch auf gastroenterologische und hepatologische Komorbiditäten positiv auswirkt. Mit verschiedenen EBMT stehen beiden Fachgruppen besondere Optionen zur Verfügung, die Adipositas kosteneffektiv zu behandeln. 

Multidisziplinär zum Erfolg

Adipositastherapie muss immer multidisziplinär und individualisiert erfolgen. Lebensstilmaßnahmen wie Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität und Verhaltensmodifikation bilden die Basis, führen aber häufig nicht allein zum Erfolg. Wichtig ist, solche Maßnahmen in Gruppenprogrammen mit multidisziplinären Teams aus Ärztinnen und Ärzten sowie Fachleuten für Ernährung und Verhaltensmedizin anzubieten. 

Mit einem POWER-basierten Lebensstilprogramm, das in kleinen Gruppen wöchentlich durchgeführt wurde, haben in einer klinischen Studie 65 % der Teilnehmenden nach einem Jahr mindestens 10 % ihres Körpergewichts verloren. In manchen Fällen können der Einsatz von GLP1-Analoga oder endoskopische Interventionen die Gewichtsabnahme steigern. Mit GLP1-Agonisten lässt sich konsistent mehr erreichen als eine Gewichtsabnahme um 10 %. Gleichzeitig bessern sich Komorbiditäten wie Diabetes, Hypertonie, obstruktive Schlafapnoe und Lebersteatose.

Die FDA hat inzwischen auch mehrere EBMT für Adipositas zugelassen. Sie funktionieren entweder durch Volumenverkleinerung (intragastrischer Ballon), Aspiration, metabolische Intervention am Dünndarm oder Magenremodeling. Bei der endoskopischen Sleeve-Gastroplastie (ESG) werden minimalinvasiv dicke Nähte in die Magenwand gesetzt, die das Magenvolumen verkleinern und die Motilität verlangsamen. Das Verfahren hat sich in der randomisierten multizentrischen MERIT-Studie als sicher und effektiv erwiesen. Die mit ESG Behandelten hatten nach einem Jahr um 13,6 % abgenommen (in der Kontrollgruppe nur um 0,8 %). Etwa 80 % dieses Gewichtsverlusts konnten die ESG-Behandelten über 24 Monate beibehalten. 

Bariatrische Chirurgie bleibt der stärkste Hebel

Die bariatrische Chirurgie gilt nach wie vor als die sicherste und effektivste Option in der Therapie einer ausgeprägten Adipositas. Sie bewirkt einen anhaltenden deutlichen Gewichtsverlust und bessert Komorbiditäten signifikant. Langzeitstudien haben auch einen überlebensverlängernden Effekt gezeigt. Eine Metaanalyse von zwölf Studien ergab eine Reduktion der 5-Jahres-Mortalität um 38 % im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Operation. 

Zwischen GLP1-Agonisten und endoskopischen oder chirurgischen bariatrischen Eingriffen gibt es Synergieeffekte. Alle Maßnahmen sollten in ein multidisziplinäres Stufenkonzept nach dem POWER-Modell integriert werden.