HIV-Infektion (AIDS)
Das Humane Immundefizienz-Virus (HIV) ist ein Retrovirus, das vor allem CD4-positive (CD4+) T-Lymphozyten befällt und dadurch die menschliche Immunabwehr schwächt. Eine HIV-Infektion ist bislang nicht heilbar, lässt sich heutzutage aber mit einer antiretroviralen Therapie (ART) in der Regel dauerhaft unterdrücken. Ziel der Behandlung ist, die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken, das Immunsystem zu stabilisieren und das Fortschreiten zu AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) zu verhindern. Es gibt zwei Typen des HI-Virus (siehe Kasten).
AIDS bezeichnet das fortgeschrittene Krankheitsstadium einer HIV-Infektion. Das Krankheitsbild ist durch eine schwere Immunschwäche oder eine AIDS-definierende Erkrankung gekennzeichnet. Der Typ 1 des HI-Virus, HIV-1, ist weltweit vorherrschend. HIV-2 kommt deutlich seltener vor und ist insbesondere in Westafrika verbreitet. Bei frühzeitiger Diagnose und konsequenter Behandlung können Menschen mit HIV heute in der Regel eine annähernd normale Lebenserwartung erreichen.
Innenansichten eines Virus
HIV ist ein behülltes Lentivirus aus der Familie der Retroviren (Retroviridae). Das Viruspartikel enthält zwei Kopien seines einzelsträngigen RNA-Genoms sowie eine Reihe viraler Enzyme. Zu den zentralen Genomabschnitten gehören gag, pol und env. Weitere regulatorische und akzessorische Gene steuern unter anderem Genexpression und Virusvermehrung.
Wichtige Virusbestandteile des HIV-1 sind:
gp120: äußeres Hüllprotein; vermittelt zusammen mit gp41 die Bindung an die CD4-Rezeptoren sowie die CCR5- oder CXCR4-Korezeptoren von Immunzellen
gp41: Transmembranprotein; bildet einen Komplex mit gp120, der die Fusion der Virushülle mit der Zellmembran vermittelt
p17: äußeres Kernprotein
p24: inneres Kernprotein; ist als Antigen in der frühen Phase nach einer Infektion diagnostisch relevant
Reverse Transkriptase: schreibt virale RNA in DNA um
Integrase: baut die virale DNA in das Genom der Wirtszelle ein
Protease: spaltet virale Vorläuferproteine, ermöglicht die Reifung infektiöser Viruspartikel
Nach der Bindung an CD4 und einen Korezeptor verschmilzt die Virushülle mit der Zellmembran der Immunzelle. Die Reverse Transkriptase erstellt aus der viralen RNA eine DNA-Kopie, die in den Zellkern gelangt und durch die Integrase ins Wirtszellgenom eingebaut wird. Das integrierte Virusgenom – das Provirus – kann anschließend neue virale RNA und Proteine bilden. Nach Zusammenbau, Knospung und proteasevermittelter Reifung entstehen infektiöse Viruspartikel.
Die Integration in langlebige Zellreservoirs ist ein wesentlicher Grund dafür, dass eine adäquate antiretrovirale Therapie die Virusvermehrung zwar dauerhaft unterdrücken, das Virusreservoir aber nicht beseitigen kann.
Bislang sind zwei Typen von HI-Viren bekannt: HIV-1 verursacht den weitaus größten Teil der weltweiten HIV-Infektionen, HIV-2 ist seltener und vor allem in Westafrika verbreitet. Die Viren sind verwandt, unterscheiden sich jedoch unter anderem in ihrer Epidemiologie und der Empfindlichkeit gegenüber bestimmten antiretroviralen Wirkstoffen. Bei Verdacht auf HIV-2 ist deshalb eine spezialisierte virologische Abklärung erforderlich.
Symptome einer HIV-Infektion: So erkennt man die Erkrankung
Die akute Phase der HIV-Infektion
Sechs Tage bis sechs Wochen, meist aber innerhalb von zwei bis drei Wochen nach der Infektion, kommt es bei einem Teil der Betroffenen zum unspezifischen Krankheitsbild eines viralen Infekts. Die Symptomatik ähnelt häufig der einer infektiösen Mononukleose oder eines grippalen Infekts. Möglich sind zum Beispiel:
Fieber und Abgeschlagenheit
stammbetontes makulopapulöses Exanthem
generalisierte Lymphknotenschwellung
Pharyngitis oder Tonsillitis
Myalgien und Arthralgien
Nachtschweiß
Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen
orale oder genitale Schleimhautulzera
selten: neurologische Symptome
Nicht alle Menschen mit einer frischen HIV-Infektion entwickeln Beschwerden. Fehlende Symptomatik schließt eine Infektion mit dem Virus nicht aus. Umgekehrt sind Fieber, Hautausschlag und Lymphknotenschwellungen oft durch andere Erreger bedingt.
Bei entsprechender Anamnese sollte die akute HIV-Infektion insbesondere von einer Epstein-Barr-Virus- (EBV) oder Zytomegalievirus- (CMV; auch: Humanes Herpesvirus 5, HHV 5; siehe Kasten) und anderen Virusinfektionen sowie von Syphilis (Lues) und bakteriell bedingten Pharyngitiden abgegrenzt werden.
Akutes retrovirales Syndrom – oder doch das Epstein-Barr-Virus?
Das akute retrovirale Syndrom und eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) können sich klinisch überschneiden. Eine ausgeprägte Pharyngitis mit Tonsillenbelägen und atypischen Lymphozyten spricht eher für EBV, beweist es aber nicht. Ein stammbetontes Exanthem, orale Aphthen, generalisierte Lymphadenopathie und eine passende HIV-Exposition stärken den Verdacht auf eine akute HIV-Infektion.
Ein einzelner klinischer Befund erlaubt keine sichere Abgrenzung. Bei entsprechender Konstellation sollten ein HIV-Antigen-Antikörper-Test und ein HIV-RNA-Nachweis parallel oder umgehend erfolgen. Die EBV-Serologie ersetzt die HIV-Diagnostik nicht.
Symptomarme oder symptomfreie Phase der HIV-Infektion
Nach der akuten Phase kann eine über Monate oder Jahre symptomarme Phase folgen. Ohne adäquate antiretrovirale Therapie (ART) schreitet die HIV-Infektion weiter fort.
Mögliche Hinweise auf eine zunehmende Immunschwäche sind:
wiederkehrende oder ungewöhnlich schwer verlaufende Infektionen
länger anhaltende Diarrhö oder unklare subfebrile Temperaturen
rezidivierende orale Candidose
ausgedehnter, rezidivierender oder multidermatomaler Herpes zoster
orale Haarleukoplakie
ungeklärte Thrombozytopenie
rezidivierende sexuell übertragbare Infektionen, etwa Syphilis oder Gonorrhö
Dysplasien oder Karzinome im anogenitalen Bereich
periphere Neuropathie
ungewollter Gewichtsverlust
AIDS-definierende Erkrankungen
Von AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome, erworbenes Immunschwächesyndrom) spricht man bei einer fortgeschrittenen HIV-Infektion mit einer AIDS-definierenden Erkrankung oder einer ausgeprägten Immunschwäche. In Deutschland wird die HIV-Infektion häufig anhand der Klassifikation des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) klinisch und immunologisch eingeteilt.
Eine AIDS-definierende Erkrankung entspricht der klinischen Kategorie C der CDC-Klassifikation. Eine CD4+-T-Lymphozyten-Zahl < 200/µl oder ein CD4+-T-Zellanteil < 14 % entspricht der immunologischen Kategorie 3 und gilt im CDC-Stufensystem ebenfalls als Kriterium für AIDS. Dank der heute empfohlenen frühen ART soll es jedoch möglichst gar nicht erst zu diesem fortgeschrittenen Stadium kommen. Zu den AIDS-definierenden Erkrankungen gehören unter anderem:
Krankheitsgruppe | Beispiele |
opportunistische Pilzinfektionen | Ösophagus- oder Tracheobronchialkandidose, Kryptokokkose |
opportunistische Protozoeninfektionen | zerebrale Toxoplasmose, Kryptosporidiose |
opportunistische bakterielle Infektionen | disseminierte Mykobakteriosen, Tuberkulose, rezidivierende Salmonellensepsis |
opportunistische Virusinfektionen | CMV-Retinitis oder -Kolitis, chronische Herpes-simplex-Virus-Infektion, progressive multifokale Leukenzephalopathie |
Pneumonien | Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie |
neurologische Erkrankungen | HIV-assoziierte neurokognitive Störung oder HIV-Enzephalopathie |
maligne Erkrankungen | Kaposi-Sarkom, bestimmte Non-Hodgkin-Lymphome, primäres ZNS-Lymphom, invasives Zervixkarzinom |
Warnzeichen für eine fortgeschrittene Immunschwäche sind insbesondere eine subakute Dyspnoe mit trockenem Husten und Fieber, fokal-neurologische Ausfälle, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Sehstörungen, persistierende Diarrhö, ausgeprägter Gewichtsverlust sowie neu aufgetretene violette oder braunrote Haut- oder Schleimhautläsionen.
Vom Primatenvirus zur HIV-Pandemie
HIV gehört zu den Primaten-Lentiviren. Seine nächsten bekannten Verwandten sind simiane Immundefizienz-Viren (SIV), die bei afrikanischen Primaten vorkommen. Die heutige Evidenz spricht für mehrere voneinander unabhängige Übertragungen verwandter SIV-Linien von nichtmenschlichen Primaten auf den Menschen. Es gab daher wohl nicht einen einzigen Ursprung von HIV.
HIV-1-Gruppe M: Die wichtigste Pandemie-Linie ist eng mit SIVcpz aus zentralafrikanischen Schimpansen (Pan troglodytes troglodytes) verwandt. Als wahrscheinlichster Übertragungsweg gilt der Kontakt mit Blut und Gewebe infizierter Tiere, etwa bei der Jagd und dem Zerlegen von Wildfleisch.
HIV-1-Gruppen N, O und P: Diese seltenen Linien gehen ebenfalls auf unabhängige Spezieswechsel zurück. Für einzelne Linien kommen Schimpansen oder Gorillas als unmittelbare Quelle infrage.
HIV-2: HIV-2 ist eng mit SIVsmm der westafrikanischen Rußmangabe (Cercocebus atys) verwandt. Auch bei HIV-2 sprechen die phylogenetischen Daten für mehrere Übertragungsereignisse.
Die Zuordnung beruht vor allem auf Sequenzvergleichen und phylogenetischen Analysen. Sie rekonstruiert Verwandtschaftsverhältnisse und wahrscheinliche Übertragungswege, dokumentiert aber nicht jedes einzelne historische Übertragungsereignis. Der gemeinsame Vorfahr der HIV-1-Gruppe M wird durch molekulare Datierungen ungefähr in die 1920er-Jahre eingeordnet.
Die frühe Diversifizierung der Gruppe M wird mit hoher Wahrscheinlichkeit in Kinshasa – damals Léopoldville – in der heutigen Demokratischen Republik Kongo verortet. Die Forschung diskutiert mehrere begünstigende Faktoren: zunehmende Urbanisierung, Mobilität, Arbeitsmigration, neue Verkehrswege und die wachsende Vernetzung der Bevölkerung. Wiederverwendete oder unzureichend sterilisierte Injektionsinstrumente werden als mögliche Verstärker der frühen Ausbreitung diskutiert. Für einzelne Übertragungen lässt sich diese Hypothese jedoch nicht direkt beweisen.
Für die Ausbreitung des HI-Virus und AIDS lassen sich folgende Eckdaten festmachen:
Jahr | Meilenstein |
1959 | In einer archivierten Blutprobe des Jahres 1959 aus Léopoldville wird später HIV-1-RNA nachgewiesen. Sie gilt als einer der frühesten gesicherten molekularen Belege für eine menschliche HIV-1-Infektion. |
1981 | In den USA wird ein neues Krankheitsbild mit ungewöhnlichen opportunistischen Infektionen und Tumoren beschrieben und als AIDS bezeichnet. |
1983 | Ein Retrovirus, das später als HIV-1 bezeichnet wird, wird aus menschlichem Material isoliert und als möglicher Auslöser von AIDS beschrieben. |
1984 | Weitere Arbeitsgruppen bestätigen den Zusammenhang zwischen dem neu beschriebenen Retrovirus und AIDS. |
1986 | Ein verwandtes, aber eigenständiges Virus wird bei Menschen mit AIDS in Westafrika beschrieben und als HIV-2 bezeichnet. |
ab Ende der 1980er-Jahre | HIV-1 und HIV-2 werden zunehmend molekular und epidemiologisch charakterisiert; die Grundlagen für serologische Routinetests und antiretrovirale Wirkstoffe werden dadurch erweitert. |
Gesichert sind die enge Verwandtschaft von HIV-1 mit SIVcpz aus zentralafrikanischen Schimpansen, die Verwandtschaft von HIV-2 mit SIVsmm aus Rußmangaben sowie unterschiedliche voneinander unabhängige Linien von HIV-1 und HIV-2. Ebenfalls gut belegt ist, dass HIV bereits Jahrzehnte vor der Beschreibung von AIDS in menschlichen Populationen zirkulierte.
Nicht gesichert ist dagegen, wann und bei welchem Kontakt die erste Übertragung auf einen Menschen erfolgte. Auch die Bedeutung historischer Injektionskampagnen für die frühe Ausbreitung wird als plausible epidemiologische Hypothese diskutiert. Diesbezüglich besteht aber kein Nachweis eines konkreten Übertragungsereignisses.
HIV-Diagnostik: Testalgorithmus, Laborwerte und Differenzialdiagnosen
Anamnese
Die Diagnostik bei HIV-Verdacht beginnt mit der vertraulichen Anamnese. Zu berücksichtigen sind:
Zeitpunkt und Art möglicher Sexualkontakte
Kondomgebrauch sowie Präexpositions- (HIV-PrEP) oder Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP)
Sexualpartnerinnen und Sexualpartner mit bekanntem oder möglichem HIV-Risiko
intravenöser Drogenkonsum und gemeinsame Verwendung von Injektionsutensilien
beruflich bedingte oder sonstige Blutkontakte
Herkunft aus oder Aufenthalte in Regionen mit hoher HIV-Prävalenz
frühere sexuell übertragbare Infektionen
Schwangerschaft, Kinderwunsch und Verhütung
aktuelle Beschwerden, insbesondere akute mononukleoseähnliche Symptome
Begleiterkrankungen und Begleitmedikation
Ein HIV-Test sollte bei bestehendem Wunsch, nach individueller Risikoanamnese und bei HIV-Indikatorerkrankungen angeboten werden. Dazu zählen beispielsweise:
orale Kandidose
ungewöhnlicher oder wiederkehrender Herpes zoster
mononukleoseähnliche Erkrankung
Kaposi-Sarkom, bestimmte Lymphome
invasive Zervix- oder Analkarzinome
sexuell übertragbare Infektionen
ungeklärte oder rezidivierende Infektionen
Ein HIV-Test ist zudem möglicherweise indiziert:
vor einer immunsuppressiven Therapie bei onkologischen oder Autoimmunerkrankungen
vor einer Transplantation
vor einer Therapie der Hepatitis B mit potenziell gegen HIV wirksamen Substanzen
in der Schwangerschaft
bei ungeklärter Neuropathie, kognitivem Abbau oder anderen neurokognitiven Symptomen
Vor dem HIV-Test ist die freiwillige Zustimmung (Informed Consent) der betroffenen Person erforderlich. Die Beratung sollte sachlich, vertraulich und frei von stigmatisierenden Annahmen erfolgen.
Klinische Untersuchung
Die körperliche Untersuchung richtet sich nach dem Beschwerdebild und dem Immunstatus. Zu achten ist unter anderem auf:
generalisierte Lymphadenopathie
orale oder genitale Schleimhautveränderungen
Hautveränderungen, insbesondere Kaposi-verdächtige Läsionen
Gewichtsverlust und Zeichen einer Mangelernährung
Fieber und respiratorische Symptome
neurologische Auffälligkeiten
Hepato- oder Splenomegalie
Zeichen opportunistischer Infektionen
Bei Menschen mit HIV und Tuberkuloserisiko kann ein Interferon-Gamma-Release Assay, kurz: IGRA-Test, sinnvoll sein. Bei positivem IGRA oder Tuberkulin-Hauttest sollte vor Beginn einer präventiven Behandlung einer latenten Tuberkuloseinfektion eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden.
Die HIV-Tests und ihr „diagnostisches Fenster”
Zur Diagnostik einer chronischen HIV-Infektion wird in der Regel ein HIV-Antigen-Antikörper-Kombinationstest eingesetzt. Er erfasst das virale Kapsidprotein p24 von HIV-1 sowie HIV-Antikörper.
Als Orientierung gelten:
Laborbasierte HIV-Antigen-Antikörper-Tests liefern frühestens sechs Wochen nach einer möglichen Exposition zuverlässige Resultate.
Schnelltests und HIV-Selbsttests weisen überwiegend Antikörper nach. Diese Testsysteme können erst ab zwölf Wochen nach der möglichen Exposition eingesetzt werden. Ein negatives Ergebnis vor Ablauf dieser Frist schließt eine HIV-Infektion keinesfalls aus. Reaktive Schnell- und Selbsttests müssen ärztlich bestätigt werden.
Bei einer möglichen Exposition innerhalb der zurückliegenden 72 Stunden muss zusätzlich geprüft werden, ob eine HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) infrage kommt.
Bei Verdacht auf eine akute HIV-Infektion trotz noch negativer Serologie ist ein HIV-Nukleinsäurenachweis (HIV Nucleic Acid Test, HIV-NAT) erforderlich. Meistens kommt eine HIV-RNA-PCR zum Einsatz.
Ein reaktiver Suchtest muss durch ein geeignetes Bestätigungsverfahren bestätigt werden. Die Diagnose sollte anschließend mit einer zweiten unabhängigen Blutprobe gesichert werden. Reaktive Schnell- und Selbsttests müssen ärztlich bestätigt werden.
Bei einer HIV-Infektion unter PrEP oder kurz nach einer PEP können Serologie und klinische Symptome verzögert auftreten oder verändert sein. In dieser Situation ist frühzeitig ein HIV-RNA-Nachweis zu veranlassen.
Bei epidemiologischen Hinweisen auf eine HIV-2-Infektion, einem ungewöhnlichen serologischen Befund oder nicht plausibel niedriger HIV-1-Viruslast sollte an HIV-2 gedacht werden. Ein HIV-1-Nukleinsäurenachweis erfasst HIV-2 nicht zuverlässig. Die weitere Diagnostik einschließlich HIV-2-PCR erfolgt in spezialisierten Laboren.
Eine HIV-Infektion ist in Deutschland nichtnamentlich meldepflichtig. Das diagnostizierende Labor übermittelt den Nachweis mit den erforderlichen epidemiologischen Angaben an das Robert Koch-Institut; Name und Anschrift werden nicht gemeldet.
Basisdiagnostik nach gesicherter HIV-Infektion
Nach Bestätigung der HIV-Infektion gehören zur initialen Einordnung typischerweise:
quantitative HIV-RNA-Bestimmung und Viruslast
zellulärer Immunstatus inklusive absoluter und prozentualer CD4+-T-Zell-Zahl sowie CD4+/CD8+-T-Zell-Quotient
genotypische Resistenztestung (Protease, Reverse Transkriptase und Integrase; Bestimmung des HIV-Subtyps)
Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktionsparameter
Lipid- und Glukosestoffwechsel
Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und gegebenenfalls Hepatitis-D-Serologie
Syphilisserologie
Testung auf Gonorrhö und Chlamydien mittels Nukleinsäure-Amplifikationstest (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) entsprechend der Sexualanamnese
Tuberkulosediagnostik nach individuellem Risiko
Serologien zu impfpräventablen Infektionen
Prüfung des Impfstatus
Erfassung von Komorbiditäten, psychischer Gesundheit, Substanzkonsum und Begleitmedikation inklusive Heilkräuter
bei entsprechender Anamnese: Schwangerschaftstest, Abklärung von Kinderwunsch oder Verhütung
Die Resistenztestung sollte möglichst vor Therapiebeginn vorgenommen werden. Muss eine antiretrovirale Therapie aus klinischen Gründen unverzüglich starten, darf die Therapie dadurch nicht unnötig verzögert werden.
HIV-Therapie: ART rasch beginnen und AIDS verhindern
Antiretrovirale Therapie (ART)
Alle Menschen mit gesicherter HIV-Infektion sollen unabhängig von der Zahl CD4+-Zellen und der Viruslast dauerhaft antiretroviral behandelt werden. Grundsätzlich sollte die ART so schnell wie möglich beginnen. Ziele der Behandlung sind:
dauerhafte Unterdrückung der HIV-Replikation
Erhalt oder Wiederherstellung der Immunfunktion
Verhinderung von AIDS-definierenden Erkrankungen
Verhindern HIV-assoziierter Organschäden
Steigerung von Lebenserwartung und Lebensqualität
Verhinderung der sexuellen HIV-Übertragung bei stabiler Virussuppression
Insbesondere bei einer CD4+-T-Zell-Konzentration < 200/µl, symptomatischer HIV-Infektion, einer Schwangerschaft, chronischen Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Koinfektion, einer geplanten Immunsuppression oder einer HIV-assoziierten Nieren- oder neurokognitiven Erkrankung ist eine Verzögerung zu vermeiden.
Vor dem Start sollten HIV-Diagnose, Ausgangsviruslast, CD4+-Zell-Zahl, Resistenzen, Komorbiditäten und potenzielle Medikamentenwechselwirkungen erfasst werden. Bei akuter HIV-Infektion oder schwerer Begleiterkrankung kann der sofortige Therapiebeginn erforderlich sein.
Viruslast und CD4+-T-Zell-Zahl
Die Viruslast beschreibt die Konzentration von viralem Erbgut, der HIV-RNA, im Plasma. Sie dient als Maß der Virusvermehrung und der Therapiekontrolle. Ziel einer antiretroviralen Therapie (ART) ist eine dauerhaft nicht nachweisbare Viruslast. In der Regel sind das < 50 Genomkopien HIV-RNA/ml.
Die Konzentration der CD4+-T-Lymphozyten beschreibt im Wesentlichen den immunologischen Status der Patientin oder des Patienten. Niedrige Werte gehen mit einem erhöhten Risiko für opportunistische Erkrankungen einher. Die Zahl der CD4+-Zellen kann unter akuten Infektionen oder nach Impfungen vorübergehend abfallen und muss deshalb stets im klinischen Kontext interpretiert werden.
Initiale ART: Integrasehemmer-basierte Regime im Vordergrund
Die Auswahl des initialen oralen ART-Regimes richtet sich unter anderem nach:
Resistenzlage und Viruslast
Zahl der CD4+-T-Lymphozyten
Koinfektion mit Hepatitis-B-Virus (HBV-Koinfektion)
Nieren- und Leberfunktion
kardiovaskulärem und metabolischem Risiko
Schwangerschaft oder Kinderwunsch
Begleitmedikation und mögliche Interaktionen
neurokognitiven Erkrankungen
Einnahmegewohnheiten und Lebenssituation
akzeptierter Tablettenanzahl und Therapietreue
Für die orale Initialtherapie werden überwiegend integrasehemmer-basierte Kombinationen eingesetzt. Je nach Situation kommen eine Dreifachkombination aus einem Integrasehemmer und zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptasehemmern infrage, in ausgewählten Fällen auch eine Zweifachtherapie.
Eine Zweifachtherapie ist nicht für alle Patientinnen und Patienten geeignet. Bei HBV-Koinfektion, relevanten Resistenzen, hoher Viruslast oder bestimmten Vorbehandlungen gelten besondere Einschränkungen. Die konkrete Kombination sollte durch eine HIV-erfahrene Ärztin oder einen HIV-erfahrenen Arzt patientenindividuell festgelegt werden. Näheres ist in den jeweiligen Fachinformationen beschrieben.
Adhärenz und Nebenwirkungen der HIV-Therapien
Die ART sind nach heutigem Stand langfristige, meist lebenslange Therapien. Einnahmeunterbrechungen oder wiederholte Unterdosierungen können die Virusvermehrung und Resistenzentwicklung begünstigen. Hilfreich sind:
feste Einnahmezeiten
digitale Erinnerungshilfen
eine Medikamentenbox
ein Notfallvorrat nach ärztlicher Rücksprache
offene Gespräche über Hindernisse im Alltag
niedrigschwellige psychosoziale Unterstützung
Zu Beginn können unter anderem Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Müdigkeit oder Schlafprobleme auftreten. Je nach Regime können später renale, hepatische, metabolische, kardiovaskuläre oder neuropsychiatrische Effekte relevant werden, ebenso Auswirkungen auf die Knochengesundheit.
Eine Gewichtszunahme, depressive Beschwerden oder kognitive Veränderungen sollten angesprochen werden und sind kein Grund, die ART eigenständig abzusetzen. Näheres ist in den Fachinformationen beschrieben.
Viruslastanstieg und Therapieversagen
Ein einzelner niedriger, vorübergehender Viruslastanstieg – ein sogenannter Blip – bedeutet nicht automatisch ein virologisches Therapieversagen. Bei einer Viruslast zwischen 50 und 200 RNA-Kopien/ml sollte umgehend nach den Ursachen geforscht werden.
Bei persistierender oder erneut ansteigender Virämie sind folgende mögliche Ursachen zu prüfen:
Adhärenz und Einnahmemodus
Resorption und Erbrechen
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln oder mit Nahrungsergänzungsmitteln
beschleunigter Abbau der Medikamente
Präanalytik und Messvariabilität
neue oder übertragene Resistenzen
Bei bestätigtem virologischem Versagen ist eine Resistenzanalyse sinnvoll, sofern die Viruslast für eine valide Untersuchung ausreicht. Ein Therapiewechsel sollte nicht allein aufgrund eines einzelnen Blips erfolgen.
Langwirksame injizierbare ART
Eine langwirksame injizierbare antiretrovirale Therapie kann für Menschen mit HIV infrage kommen, die
virologisch supprimiert sind,
keine relevante Resistenz gegen die eingesetzten Substanzen aufweisen,
keine unbehandelte Hepatitis-B-Virus-Koinfektion haben,
zuverlässig zu den Injektionsterminen erscheinen können,
eine tägliche Tabletteneinnahme als belastend empfinden.
Eine langwirksame injizierbare ART, insbesondere Cabotegravir plus Rilpivirin, wird in der Regel zur Therapievereinfachung bei virologisch supprimierten, vorbehandelten HIV-Patientinnen und -Patienten eingesetzt. Vor Beginn müssen unter anderem eine ausreichende Empfindlichkeit des Virus und das Fehlen relevanter Resistenzen gesichert sein.
Bei verspäteten oder ausgefallenen Injektionen können die Wirkstoffkonzentrationen in einen subtherapeutischen Bereich absinken. Wegen der lang anhaltenden Wirkstofffreisetzung kann dadurch ein pharmakokinetischer „Tail“ mit dem Risiko einer Resistenzentwicklung entstehen. Deshalb sind bei diesen Regimen ein verlässlicher Recall-Prozess und ein klarer Plan für versäumte Termine erforderlich. Das konkrete Vorgehen bei verspäteten oder ausgefallenen Injektionen richtet sich nach dem jeweiligen Präparat und seiner Fachinformation.
Koinfektionen und Arzneimittelinteraktionen
Bei chronischer Hepatitis B sollte die ART Wirkstoffe enthalten, die auch gegen das Hepatitis-B-Virus wirksam sind. Eine solche Therapie darf nicht unkontrolliert abgesetzt werden, weil ein Hepatitis-B-Rebound mit Leberfunktionsverschlechterung möglich ist.
Die Behandlung bei Hepatitis C erfolgt mit direkt antiviral wirksamen Substanzen nach der jeweils aktuellen Hepatitis-C-Leitlinie und muss auf HIV-Interaktionen hin geprüft werden.
Besonders relevant sind Wechselwirkungen mit:
Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern
Psychopharmaka
Antiepileptika
Säureblockern
Statinen und anderen kardiovaskulären Medikamenten
Immunsuppressiva
pflanzlichen Präparaten, insbesondere Johanniskrautextrakten
polyvalenten Kationen wie Calcium-, Magnesium- oder Eisenpräparaten
Vor jeder neuen Medikation sollte ein vollständiger Medikationscheck erfolgen. Näheres ist in den jeweiligen Fachinformationen beschrieben.
Prophylaxe opportunistischer Infektionen
Die Notwendigkeit einer Primär- oder Sekundärprophylaxe richtet sich nach der Zahl CD4+-Zellen, Viruslast, antiretroviraler Therapie, früheren Erkrankungen, Serostatus und nach epidemiologischen Faktoren. Bei weniger als 200 CD4+-Zellen steigt das Risiko opportunistischer Folgeerkrankungen erheblich. Morbidität und Mortalität bleiben dann trotz erfolgreicher Behandlung erhöht. Der Therapiestart soll möglichst früh erfolgen, spätestens aber binnen weniger Wochen.
HIV-Infektion und Schwangerschaft
Kinderwunsch und Schwangerschaft sollten frühzeitig mit dem HIV-Behandlungsteam besprochen werden. Jede schwangere Person mit HIV soll eine ART erhalten. Bei einer in der Schwangerschaft diagnostizierten HIV-Infektion soll die Behandlung so schnell wie möglich beginnen.
Eine bereits wirksame und gut verträgliche ART wird in der Schwangerschaft möglichst fortgeführt. Regime und Begleitmedikation werden individuell geprüft. Zur Betreuung gehören:
HIV-Test möglichst früh in der Schwangerschaft
regelmäßige Kontrollen von HIV-RNA und CD4+-Zell-Zahl
HIV-spezialisierte, geburtshilfliche und pädiatrische Betreuung
HIV-RNA-Messung insbesondere in der 34. bis 36. Schwangerschaftswoche
individuelle Planung des Geburtsmodus
postnatale Prophylaxe und Diagnostik des exponierten Neugeborenen
Beratung zum Stillen
Mit konsequenter interdisziplinärer Betreuung lässt sich die vertikale Übertragung auf unter 1 % reduzieren.
Die Empfehlungen zum Stillen und zur Säuglingsernährung sollten individuell und anhand der aktuellen spezialisierten Leitlinie besprochen werden. Bei einer Viruslast > 50 Genomkopien/ml wird ein Stillverzicht empfohlen. Bei supprimierter Viruslast kann Stillen nach ausführlicher Beratung und engmaschigem Monitoring im Einzelfall besprochen werden.
Langzeitbetreuung, Impfungen und Vorsorge
Eine erste klinische und laborchemische Kontrolle nach Therapiestart erfolgt typischerweise zwei bis vier Wochen nach Beginn der ART. Der in der ART-Leitlinie definierte virologische Therapieerfolg liegt bei dauerhaft weniger als 50 Kopien/ml.
Bei stabiler Virussuppression erfolgen die Kontrolltermine in der Regel im Abstand von drei bis sechs Monaten. Je nach Situation werden HIV-RNA-Konzentration, CD4+-Zell-Zahl, Blutbild, Nieren- und Leberwerte, Lipidspiegel, Blutglukose- beziehungsweise HbA1c-Werte sowie weitere Parameter kontrolliert.
Zur Langzeitbetreuung gehören außerdem:
Beratung zu Rauchstopp, Bewegung, Ernährung und Substanzkonsum
Erfassung psychischer Beschwerden und neurokognitiver Veränderungen
Kontrolle von Blutdruck, Gewicht, Lipiden und Glukosestoffwechsel
Beurteilung von Nieren- und Knochengesundheit
alters- und geschlechtsbezogene Krebsfrüherkennung
risikoadaptierte zervikale, anale und andere onkologische Kontrollen
Screening auf Hepatitis B und andere sexuell übertragene Erkrankungen nach Sexual- und Substanzkonsumanamnese
Aktualisierung des Impfstatus
Impfungen sollten nach den Empfehlungen der STIKO und der jeweiligen Fachgesellschaften geplant werden. Lebendimpfungen erfordern die individuelle Beurteilung des Immunstatus. Einzelheiten und aktuelle Impfempfehlungen sind den Veröffentlichungen des Robert Koch-Instituts zu entnehmen.
Häufige Fragen der Patientinnen und Patienten zur HIV-Infektion und zu AIDS (FAQ): Was für Patientinnen und Patienten wichtig ist
Was ist HIV?
HIV steht für Humanes Immundefizienz-Virus. Das ist ein Virus, das bestimmte Zellen des menschlichen Immunsystems befällt. Ohne Behandlung kann die Immunabwehr zunehmend geschwächt werden. Mit einer wirksamen antiretroviralen Therapie, einer sogenannten ART, lässt sich die Virusvermehrung meist dauerhaft unterdrücken.
Was ist der Unterschied zwischen HIV und AIDS?
HIV bezeichnet das Virus beziehungsweise die HIV-Infektion. AIDS beschreibt ein fortgeschrittenes Stadium mit schwerer Immunschwäche oder einer AIDS-definierenden Erkrankung. Eine HIV-Diagnose bedeutet daher nicht automatisch, dass AIDS vorliegt. AIDS steht für Acquired Immune Deficiency Syndrome, erworbenes Immunschwäche-Syndrom
Können Fieber, Hautausschlag und geschwollene Lymphknoten erste Anzeichen von HIV sein?
Ja, diese Beschwerden können bei einer akuten HIV-Infektion auftreten. Diese Krankheitszeichen sind jedoch unspezifisch und kommen auch bei vielen anderen Infektionen vor. Ob eine HIV-Infektion vorliegt, lässt sich nur durch einen passenden Test klären.
Habe ich bei ungeschütztem Sex ein HIV-Risiko?
Das hängt unter anderem von der Sexualpraktik, dem HIV-Status und der Viruslast der anderen Person, dem Vorliegen von Schleimhautverletzungen sowie einer möglichen PrEP (Präexpositionsprophylaxe) oder ART (antiretrovirale Therapie) ab. Nach einem möglichen Risiko sollten Sie sich beraten und testen lassen. Innerhalb von 72 Stunden kann eine PEP (Postexpositionsprophylaxe) infrage kommen.
Kann man sich durch Küssen, Speichel oder gemeinsames Essbesteck mit HIV anstecken?
Nein. HIV wird im Alltag nicht durch Händeschütteln, Umarmen, gemeinsames Geschirr oder Essbesteck, über Toiletten, Schweiß, Tränen oder Speichel übertragen. Das HI-Virus wird vor allem durch Blut, Sperma, Vaginal- und Rektalsekret sowie im Rahmen von Schwangerschaft, Geburt oder Stillen übertragen.
Wie fühlen sich die ersten Wochen nach einer HIV-Infektion an?
Manche Menschen leiden zwei bis vier Wochen nach der Infektion unter Fieber, Hautausschlag, Lymphknotenschwellungen, Halsschmerzen, Nachtschweiß, Durchfall oder starker Müdigkeit, andere haben keine Beschwerden. Die Symptome sind nicht beweisend. Bei einem möglichen Risiko ist ein HIV-Test und bei Verdacht auf eine sehr frühe Infektion zusätzlich eine HIV-PCR notwendig, das ist ein Nachweis der viralen Erbsubstanz.
Wann ist ein HIV-Test nach einem One-Night-Stand zuverlässig?
Ein Labor-HIV-Antigen-Antikörper-Test ist sechs Wochen nach dem Risikokontakt zuverlässig, bei Schnell- und Selbsttests beträgt dieses Fenster zwölf Wochen. Bei passenden Beschwerden oder sehr kurz nach einer möglichen Exposition kann ein Nachweis der viralen Erbsubstanz mittels PCR eher Hinweise geben. Ein negatives frühes Ergebnis schließt die Infektion aber nicht sicher aus. Positive Schnell- und Selbsttests müssen immer ärztlich bestätigt werden.
Was bedeutet ein positiver HIV-Test?
Ein reaktiver Selbst-, Schnell- oder Suchtest muss zunächst über einen Labornachweis bestätigt werden. Erst danach steht fest, ob eine HIV-Infektion stattgefunden hat. Daran anschließend werden unter anderem Viruskonzentration im Blut, die Zahl der CD4+-Zellen (gesprochen: „CD vier positive Zellen“) und Resistenzlage bestimmt. Die Behandlung mit antiretroviralen Substanzen kann heute meist rasch begonnen werden.
Muss ich nach einer HIV-Diagnose sofort mit der Behandlung anfangen?
Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine antiretrovirale Therapie (ART) für alle Menschen mit HIV und grundsätzlich einen möglichst raschen Beginn. Zuvor werden wichtige Ausgangswerte erhoben. Bei sehr niedriger Zahl an CD4+-T-Lymphozyten, bei akuter Erkrankung, Schwangerschaft oder bestimmten Koinfektionen ist ein schneller Therapiestart besonders wichtig.
Kann eine HIV-Therapie AIDS verhindern?
Ja. Eine wirksame ART unterdrückt die Virusvermehrung und schützt das Immunsystem. Dadurch lässt sich die Entwicklung einer schweren Immunschwäche und vieler AIDS-definierender Erkrankungen verhindern. Die Medikamente müssen zuverlässig und dauerhaft eingenommen werden.
Tablette oder Depot-Spritze: Welche HIV-Therapie passt besser?
Tabletten sind flexibel und für den Therapiebeginn die Standardoption. Eine Depottherapie kann bei stabil unterdrückter Viruslast und zuverlässiger Wahrnehmung der Injektionstermine eine Alternative sein. Die Entscheidung hängt unter anderem von Resistenzen, Begleiterkrankungen wie Hepatitis B, Alltag und den persönlichen Vorlieben ab.
Welche Nebenwirkungen können HIV-Medikamente verursachen?
Möglich sind zu Beginn beispielsweise Übelkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Müdigkeit oder Veränderungen der Schlafqualität. Je nach Medikament können später auch das Körpergewicht, Nieren, Leber, Knochen, Stoffwechsel oder Psyche betroffen sein. Besprechen Sie Beschwerden frühzeitig mit dem Behandlungsteam und setzen Sie die ART keinesfalls selbstständig ab.
Kann ich mit HIV schwanger werden und ein gesundes Kind bekommen?
Ja. Mit einer wirksamen antiretroviralen Therapie und einer interdisziplinär geplanten Schwangerschafts-, Geburts- und Neugeborenenbetreuung lässt sich das Risiko einer HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind hierzulande auf unter 1 % reduzieren. Kinderwunsch und Schwangerschaftsverhütung sollten frühzeitig mit dem HIV-Behandlungsteam besprochen werden.
Kann HIV beim Sex übertragen werden, wenn die Viruslast nicht nachweisbar ist?
Bei dauerhaft wirksamer ART und einer stabil unter der Nachweisgrenze liegenden Viruslast wird HIV beim Sex nicht übertragen. Dieses Prinzip wird als „n = n“ bezeichnet: „Nicht nachweisbar bedeutet nicht übertragbar“. Andere Geschlechtskrankheiten werden durch eine HIV-Therapie aber nicht verhindert.
Was sollte ich nach einem Nadelstich tun?
Versorgen Sie die Verletzung sofort nach den lokalen Hygienevorgaben und melden Sie den Vorfall unverzüglich. Danach muss ärztlich beurteilt werden, ob eine HIV-PEP (HIV-Postexpositionsprophylaxe) sowie Untersuchungen auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis C erforderlich sind. Eine PEP wirkt am besten, wenn sie sehr früh begonnen wird.
Muss ich meiner Familie oder meinem Arbeitgeber von HIV erzählen?
Eine HIV-Diagnose ist eine vertrauliche Gesundheitsinformation. Es besteht grundsätzlich keine allgemeine Pflicht, Familie oder Arbeitgeber zu informieren. Die gesetzliche Meldepflicht betrifft nicht die betroffene Person: HIV-Nachweise werden in Deutschland nichtnamentlich durch das Labor an das Robert Koch-Institut gemeldet. Ob in einer bestimmten beruflichen Situation besondere Regelungen gelten, sollte vertraulich medizinisch oder rechtlich geklärt werden.
Leitlinien und Gesetze
Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-1-Infektion
Deutsch-Österreichische Leitlinien zur HIV-Präexpositionsprophylaxe
Quellen
HIV-/AIDS-Informationsseite des Robert Koch-Instituts
RKI-Ratgeber HIV-Infektion/AIDS
Internetseite der Deutschen AIDS-Gesellschaft e. V.
Fachportal hivandmore.de mit Informationen zu HIV, AIDS, Therapie und Prävention
Fachportal HIVinfo.NIH.gov der National Institutes of Health
Internetseite der Centers for Disease Control zu HIV, AIDS, Therapie und Prävention
Internetseite der WHO zu HIV und AIDS
Literatur
Review-Artikel zum Ursprung von HIV-1 und HIV-2: Sharp PM, Hahn BH. The evolution of HIV-1 and the origin of AIDS. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 2487-94; doi: 10.1098/rstb.2010.0031 – free access
Review-Artikel zur Entdeckung des HI-Virus durch Gallo und Montagnier: Gallo RC, Montagnier L. The Discovery of HIV as the Cause of AIDS. N Engl J Med 2003; 349: 2283-2285; doi: 10.1056/NEJMp038194 – free access