Tuberkulose
Die Tuberkulose (TBC) ist eine weltweit verbreitete Infektionskrankheit, die durch Mykobakterien verursacht wird. Der mit Abstand häufigste Erreger ist Mycobacterium tuberculosis.
Man schätzt, dass weltweit ein Drittel der Menschen mit Tuberkulosebakterien (TB) infiziert ist, wovon etwa 5-10% im Laufe ihres Lebens an manifester Tbc erkranken. 95% der Erkrankungen treten in armen Ländern auf, was der schlechten Gesundheitsversorgung und der HIV-Epidemie geschuldet ist.
In den Industrienationen ist die Inzidenz der TBC in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich gesunken. Seit 2015 ist in Deutschland aber erstmals wieder ein Anstieg zu verzeichnen, was vor allem auf die vermehrte Migration aus Epidemiegebieten zurückzuführen ist.
In der Regel erfolgt die Übertragung von Mensch zu Mensch über Aerosole. Die Infektion führt zur manifesten Erkrankung, wenn Zahl und Virulenz der TB hoch sind und/oder die Abwehrlage der Infizierten eingeschränkt ist. Bei Personen mit intaktem Immunsystem erkranken circa 5-10% der Infizierten an TBC. Kinder unter 5 Jahren haben mit einer Erkrankungsrate von bis zu 40% ein deutlich höheres Risiko.
Begünstigt wird die Erkrankung durch folgende Faktoren:
Mangelernährung
Stress
sehr hohes oder sehr junges Lebensalter
Langzeittherapie mit Kortikosteroiden -Immunsuppressiva (z.B. anti TNFα, Zytostatika)
Diabetes mellitus
Alkoholkrankheit und Drogenabhängigkeit
HIV-Infektion/AIDS und andere Immundefekte
Silikose
Hodgkin/Non-Hodgkin-Lymphome, Leukämien und andere Tumorerkrankungen
Man unterscheidet folgende Stadien:
Latente tuberkulöse Infektion
Erstinfektion mit erfolgreicher Eindämmung der Erreger ohne Entstehung einer Primärinfektion
Nach 8 Wochen positiver Tuberkulin-Hauttest oder Interferon γ-Test
Primärtuberkulose
Aller Krankheitserscheinungen infolge einer ersten Organmanifestation
Meist intrapulmonale spezifische Herde mit lokaler Lymphknotenreaktion
Häufig asymptomatisch oder B-Symptomatik
Komplikationen und andere Organmanifestationen sind: Hiluslymphknoten-Tbc, Pleuritis tuberkulosa, Meningitis tuberkulosa, Miliartuberkulose (hämatogene Generalisation), Käsige Pneumonie mit oder ohne Einschmelzungen Sepsis (selten)
Postprimäre Tuberkulose
Organtuberkulose nach durchgemachter Tuberkulose mit zeitlicher Latenz (bis zu Jahrzehnten)
Circa 80% Lungen-TBC, 20% extrapulmonal
Mehrzahl der Tuberkulosefälle entstehen bei uns durch endogene Reaktivierung
Von einer „offenen“ TBC spricht man, wenn ein Herd Anschluss an einen Bronchus hat und Erreger im Sputum nachgewiesen werden.
ICD10-Code: A15-A19
Symptomatik
In circa 15% der Fälle treten keine Symptome auf und die Tbc wird nur zufällig entdeckt.
B-Symptomatik:
subfebrile Temperaturen
Nachtschweiß
Appetitverlust und Gewichtsabnahme
Schwäche
Bronchopulmonale Symptome:
Husten, Auswurf, Dyspnoe, Brustschmerz, Hämoptysen (im fortgeschrittenem Stadium)
Untersuchung
Bei der Anamnese sollte nach Tuberkulosefällen in der Familie oder näheren Umgebung, selbst durchgemachter Tuberkulose und resistenzmindernden Faktoren gefragt werden. Auch das Herkunftsland und enger Kontakt mit TBC-Risikogruppen sind von Bedeutung.
Der körperliche Untersuchungsbefund ist oft unauffällig.
Labor
Im Labor können unspezifische Entzündungszeichen (z.B. eine erhöhte BSG) auf eine Tbc hinweisen.
Für den Nachweis einer Sensibilisierung können folgende Tests verwandt werden:
Interferon-γ-Test (IGRA)
Wird nicht durch BCG-Impfung und die meisten Umwelt-Makobakterien beeinflusst
Sensitivität > 80%, Spezifität > 90%
Kann primär (oder als Ergänzung zum Tuberkulin-Hauttest) zur Diagnose einer Tbc-Infektion eingesetzt werden
Keine Unterscheidung zwischen latenter und aktiver TBC möglich
Tuberkulin-Hauttest (Intrakutantest nach Mendel-Mantoux)
In Deutschland meist nur noch bei Kindern angewendet
Falsch positive Resultate durch BCG-Impfung oder Umwelt-Mykobakterien
Falsch negative Resultate u.a. durch hochakute TBC, erworbene Immunschwäche, Zustand nach Virusinfektionen
Sensitivität 70% (negativer Test schließt TBC nicht aus)
Wichtiges Ziel der Diagnostik ist der direkte Erregernachweis. Für die bakteriologische Untersuchung kann folgendes Material verwendet werden:
Sputum (2-3x an aufeinanderfolgenden Tagen, auch provoziert)
Bronchialsekret (bronchoskopisch oder durch bronchioalveoläre Lavage gewonnen)
Magennüchternsaft (v.a. bei Kindern und wenn Bronchoskopie nicht möglich)
Urin- bzw. Stuhl (bei Verdacht auf Urogenital- oder Abdominaltuberkulose)
Liquor (bei Verdacht auf Meningitis)
evtl. Biopsien (z.B. Lymphknoten)
Folgende Untersuchungen können mit dem Material durchgeführt werden:
Mikroskopie (negativer Befund spricht nicht gegen aktive Tbc)
Mehrfache Kultur mit Resistogramm (dauert mehrere Wochen
Nukleinsäureamplifikationstechniken wie PCR (dauert 1-2 Tage)
PCR-basierte Schnellresistenzverfahren
molekularbiologische Methoden (DNA-finger-printing) zum Nachweis von Infektionsketten
Thorax-Röntgen
Kleine retroklavikuläre Infiltrate oft nicht erkennbar (besser CT)
Bei Verdacht auf frische Infektion Kontrollaufnahme frühestens nach 3 Monaten
Differenzialdiagnostik
Wichtigste Differentialdiagnose ist das Bronchialkarzinom.
Weitere Differenzialdiagnosen sind u.a.:
chronische Bronchitis
Pneumonie
Viruserkrankungen
Lungenmykose (Histoplastose)
Aktikomykose
Nocardiose
Silikose
Sarkoidose
Pharmakotherapie und nichtinvasive Therapie
Antituberkulöse Therapie
Zur Vermeidung von Resistenzen werden grundsätzlich mehrere Antituberkulose-Medikamente kombiniert.
Standardtherapie der unkomplizierten TBC beim Erwachsenen:
Viererkombination mit Isoniazid (INH), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol für zwei Monate
Danach INH und Rifampicin für weitere vier Monate
Voraussetzungen für diese Standardtherapie:
Keine Resistenz gegenüber einem der hier eingesetzten Medikamente
Falls noch keine Resistenzprüfung vorliegt, keine Risikofaktoren für eine Resistenz wie Vorbehandlung einer Tbc oder Herkunft aus einem Land mit hoher Resistenz-Prävalenz
Die Medikamente werden ausnahmslos vertragen (bzw. keine Kontraindikationen)
Bei Nichtansprechen müssen Resistenzkontrollen erfolgen.
Bei Verdacht oder bestätigten Resistenzen, Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten der Erstrang-Medikamente müssen Reserve- oder Zweitrang-Medikamenten eingesetzt werden. Dieser sind häufig weniger gut wirksam oder schlechter verträglich, was oft eine längere Therapiezeit erforderlich macht. Bei multiresistenten Tuberkulosen muss die Gesamttherapiezeit oft auf 18 bis 24 Monate ausgedehnt werden.
Nicht-Medikamentöse Maßnahmen
Resistenz-mindernde Begleiterkrankungen sollten adäquat behandelt werden. Außerdem sollte den Patienten ein Alkohol- und Tabakverzicht empfohlen werden.
Bei fragwürdiger Compliance sollte die Medikamenteneinnahme überwacht werden.
Invasive und Interventionelle Therapie
Operative Maßnahmen:
Bei erfolgloser antituberkulotischer Therapie können ergänzend möglicherweise auch chirurgische Resektionsverfahren zum Einsatz kommen (z.B. bei großen Kavernen).
Prävention
Die BCG-Impfung gegen Tuberkulose wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) seit 1998 nicht mehr empfohlen (Gründe: günstige epidemiologische Situation in Deutschland, eine nicht sicher belegbare Wirksamkeit der Impfung und die nicht seltenen unerwünschten Nebenwirkungen des BCG-Impfstoffes).
Eine wichtige Maßnahme zur Prävention ist die Isolierung von Patienten mit offener Lungentuberkulose. Bei unkomplizierter Tuberkulose reichen in der Regel drei negative Sputumproben nach Einleitung der Therapie aus, um die Isolierung aufzuheben.
Weitere präventive Maßnahmen sind:
Hygiene-, Desinfektions- und Sterilisationsmaßnahmen
Umgebungsuntersuchungen durch die Gesundheitsämter
Chemoprophylaxe bei Personen ohne Organmanifestation, aber positivem IGRA- und/oder Tuberkulinhauttest und zusätzlichen Risikofaktoren wie HIV-Infektion oder Immunsuppression (in der Regel neun Monate INH)
Chemoprophylaxe bei Kontaktpersonen mit negativem Test und sehr hohem Risiko wie kleine Kinder oder HIV-Infizierte (in der Regel drei Monate INH, wenn der Test negativ bleibt)
Leitlinien
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP): Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP): Infektionsprävention bei Tuberkulose – Empfehlungen des DZK
Herold G et al.: Innere Medizin 2017. Eigenverlag, Köln 2017.
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